COMITE DE AUDITORIA HOSPITAL SAN JOSE CALLAO. Carmen de la Legua Reynoso

Transcripción

1 PLAN ANUAL DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD 2008 COMITE DE AUDITORIA HOSPITAL SAN JOSE CALLAO Carmen la Legua Reynoso CALLAO PERU 1

2 HOSPITAL SAN JOSE CALLAO. SECTOR : SALUD ENTIDAD : MINISTERIO DE SALUD UNIDAD EJECUTORA : 014 HOSPITAL SAN JOSE CALLAO Director Ejecutivo Dr. Ricardo Aldo LAMA MORALES Director Adjunto Dr. Daniel Ramón Antonio AVALOS MORENO Director la Oficina Planeamiento Estratégico Dra. Rosalina SALINAS SAENZ Director la Oficina Administración Dr. José GUEVARA BENAVIDES Jefe la Unidad la Gestión la Calidad Lic. Enf. Jesus Anais DURAND CARRION 2

3 Coordinador la Calidad Atención Salud Dr. Hermes DOMÍNGUEZ ÑAVINCOPA COMITÉ DE AUDITORIA EN SALUD Presinte: Secretario: Vocal: Vocal: Vocal: Vocal: Dr. Raúl González Piri Dr. Carlos Ramos Blume. Dr. Marco Callo Corazao Lic. Obs. Leiry Cano Montoya Lic. Enf. Ángela Rodríguez Carranza. Dr. Juan Grados Castillo 3

4 I. INTRODUCCIÓN El Plan Operativo como instrumento gestión la Unidad, nos permite orientar el trabajo los diferentes equipos tanto central como satélites, para lograr alcanzar el cumplimiento las metas en el marco nuestra misión, encaminados hacia el logro nuestra visión. Nuestro Hospital, bajo el marco la Visión y Misión institucional, fomenta la salud con énfasis en una atención calidad a través la labor asistencial, docente y investigación, para lo cual contamos con el potencial humano bidamente capacitado y el equipamiento acondicionado. La interacción estos elementos aunado a un proceso mejora continua la calidad, nos permitirá alcanzar el logro nuestros objetivos hacia una meta común y así, mantener nuestra condición Lír en la calidad atención salud a nivel nacional. La auditoria la calidad, es el mecanismo sistemático y continuo evaluación l cumplimiento estándares calidad en salud. Implica la realización actividas evaluación y seguimiento los procesos inmersos en la atención salud; la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual be estar previamente finida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; el análisis e intificación no conformidas y la adopción medidas correctivas respecto a los parámetros previamente establecidos. El presente documento tiene como base el Plan Implementación la Norma Técnica la Calidad Atención en Salud, periodo , en aras obtener resultados óptimos cumplimientos metas y mejoras en el proceso atención resultantes l trabajo. 4

5 II. GENERALIDADES 2.1. MISIÓN El Comité Auditoría es un órgano asesor gestión l Hospital San José cuya misión es regir y dirigir el sistema Control en la calidad atención, evaluar la calidad registros y procesos atención o prestación salud con eficiencia y eficacia, ofreciendo oportunamente la información para la toma cisiones y mejora continua la calidad en el marco la legalidad y la ética VISIÓN Llegar a ser en el 2010 un comité auditoría en salud lír a nivel nacional, aspirando a constituirse en molo excelencia en calidad, mediante la implementación un sistema capacitación y entrenamiento permanente en servicio a profesionales l sector a nivel nacional constituyéndose en centro referencia como hospital piloto en auditoria servicios salud FINALIDAD Fortalecer la función control interno l hospital San José l Callao, a fin promover la calidad y la mejora continua en las prestaciones los servicios salud, acuerdo a la Norma Técnica la Calidad atención en salud - NT N 029-MINSA/DGSP BASE LEGAL 5

6 1. Ley N 26842, Ley General Salud 2. Ley N 27657, Ley l Ministerio Salud 3. D.S SA, Reglamento Organización y Funciones l Ministerio Salud. 4. Ley N 27813, Ley l Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado Salud 5. Ley N Ley Orgánica Gobiernos Regionales 6. Ley N 27815, Ley l Código Ética la Función Pública 7. R.M. N SA/DM, Normas y Procedimientos para la Acreditación Establecimientos Salud y Servicios Apoyo 8. R.M. N SA/DM, Sistema Gestión la Calidad en Salud 9. R.M. N /MINSA, "Norma Técnica la Historia Clínica los Establecimientos Salud l Sector Público y Privado" 10. Ley N 27927, que modifica la Ley N Ley Transparencia y Acceso a la Información Pública. 11. RM N MINSA, Documento Técnico Plan Implementación la Norma Técnica la Calidad Atención en Salud NT Nº029-MINSA/DGSP-V III. DIAGNOSTICO SITUACIONAL Las instituciones salud como organizaciones prestadoras servicios ben garantizar que dicha prestación sea la calidad suficiente y acuada para la necesidad y satisfacción los pacientes así como los prestadores salud la institución. La gestión la Calidad be garantizar que la calidad atención los servicios salud sea calidad, garantizada en procesos atención acuados y eficaces, bajo un control, evaluación y procesos mejora; ciclo que be ejecutarse en forma permanente para garantizar la calidad nuestro servicio. La la Calidad Atención en Salud en el Hospital San José l Callao viene realizándose hace aproximadamente 6 años y cada año vemos que la 6

7 experiencia y adherencia a dicha labor es más fructífera, toda vez que se cuente con el apoyo la administración responsable. Como muestra l trabajo realizado por el presente comité Auditoría así como los anteriores presentamos un resumen la labor realizada en los últimos cuatro años (cuadro Nº 1). En ella mostraremos la labor cada vez más creciente en que se ha venido haciendo en nuestro Hospital. Históricamente vemos que se ha cumplido con las meta propuestas en forma progresiva durante los tres últimos años, s el 80% como mínimo en el año 2004 hasta casi el 100% en el Se evincia claramente la mejora en el registro la atención en las Historias clínicas alcanzando en el año 2007 un registro aceptable en un 84.78%; asimismo se realizo auditorias caso centinela y Oficio (no hechas anteriormente) sustrato que ha servido para la experiencia técnica los auditores y se presentaron propuestas mejora en base a la evaluación semestral 2007, los cuales ya se implementaron algunas medidas, remarcando que la Unidad Gestión la Calidad es la encargada gestionar la aplicación las medidas correctivas correspondientes. Por último se logró la extensión la labor a nivel los Departamentos Asistenciales l Hospital con los Comités Satélites conformados y en funcionamiento. En relación al Plan implementación la Norma Técnica l Hospital San José periodo , lamentablemente hay actividas que no se realizaron bido a la poca disponibilidad tiempo los miembros l equipo, ya sea l comité central, satélites incluso l coordinador; toda vez que no estamos a dicación exclusiva auditoría, cumpliendo labor asistencial en gran parte nuestro tiempo; limitante visible en los últimos meses l año. El presente Plan Anual la Calidad Atención en Salud año 2008, l Hospital San José l Callao, incluye las actividas programadas anteriormente, los que ben cumplirse para alcanzar los indicadores establecidos en el Plan Implementación la Norma Técnica l Hospital san José, periodo

8 Creemos que con el apoyo la Dirección Ejecutiva, la Unidad Gestión la Calidad, así como los Comités Satélites, llegaremos a cumplir las metas propuestas para el presente año. IV. OBJETIVOS 1. Culminar la Implementación la Norma Técnica la Calidad Atención en Salud en el Hospital San José l Callao, periodo Fortalecer la Capacidad Técnica los Comités la Calidad Atención en el Hospital San José l Callao. 3. Mejorar las prestaciones asistenciales en las áreas críticas para la Calidad Atención en Salud en el Hospital San José l Callao, periodo Involucrar la participación los usuarios internos y externos l sector Salud en los procesos la Calidad Atención en Salud en el Hospital San José l Callao, periodo Los objetivos específicos y las actividas cada uno ellos, se presentan en los cuadros siguientes, basados en el Plan Implementación la Norma Técnica la Calidad Atención en Salud NT Nº029-MINSA/DGSP-V l Hospital San José l Callao. V. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES 8

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10 Cuadro Nº 1 ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE AUDITORIA DEL HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO. PERIODO Año Actividas Meta Realiz % meta Realiz % meta Realiz % meta Realiz % calidad en los registros Hospitalización Taller evaluación Auditoría la calidad registros atención consulta externa la calidad caso centinela Auditoría calidad registros en Emergencia casos registro en general

11 P LAN ANUAL DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO OBJETIVO Nº1: Implementar la Norma Técnica la Calidad Atención en Salud en el Hospital San José l Callao, año OBJETIVOS ESPECIFICOS ACTIVIDADES UNIDAD MEDIDA META CRONOGRAMA RESPONSABLE OBSERVACIONES 2008 Promover formación comités auditoría satélites en los partamentos o áreas criticas Convocatoria personal capacitado y sensibilizado en auditoria Conformación comités satélites Oficialización comités satélites con resolución directoral Convocatoria realizada Comité satélite formado Resolución oficialización comités I II 111 IV UGC Coordinador UGC Coordinador UGC Dirección hospital Esto ya se realizo en nuestro hospital San José Ya realizado en el Hospital San José Elaborar los planes auditoría los comités satélites y l comité central Evaluar el contenido y la implementación l plan anual auditoria Difusión molo plan anual auditoría a los comités satélites Diseño plan anual auditoria Aprobación plan auditoria Inclusión en el plan operativo anual l hospital Evaluar el contenido l plan anual auditoria Monitoreo la implementación l plan auditoria Molo plan difundido Plan diseñado Plan Audit. Aprobado Plan Incluido en POA Plan evaluado Plan monitorizado Coordinador y Comité Coordinador y Comité Auditor Coordinador y Comité UGC Dirección UGC Coordinador UGC Coordinador 11

12 OBJETIVO Nº2: Fortalecer la Capacidad Técnica los Comités la Calidad Atención en el Hospital San José l Calla, año OBJETIVOS ESPECIFICOS Capacitar los Auditores los diferentes Comités Establecer un mecanismo control y aseguramiento la calidad l proceso ACTIVIDADES Desarrollo curso Medica Desarrollo talleres implementación la Norma Técnica la calidad. Desarrollo curso capacitación en competencias l sistema gestión la calidad en forma anual Creación y actualización información en temas auditoría en portal Web HSJ Reuniones entre auditores l hospital para presentación auditoría caso u oficio Reuniones trimestrales entre auditores l hospital para análisis l contenido informe auditoría. Retroalimentación sobre lecciones aprendidas l proceso auditoría la calidad, durante su sarrollo Reuniones semestrales evaluación y monitoreo la la Calidad UNIDAD META CRONOGRAMA RESPONSABLES OBSERVACIONES MEDIDA 2008 I II 111 IV Curso realizado Coordinador y Comité audit. Taller NTA Coordinador y realizado Comité audit. Curso Calidad realizado Portal Web HSJ actualiz. Reunión análisis auditoria caso u oficio realizada Reunión análisis informe auditoría realizada Retroalimentaci ón lecciones aprendidas realizada Reunión evaluación monitoreo y UGC Dirección l Hospital San José UGC Unidad Informática Coordinador y Comité audit Coordinador y Comité audit Coordinador y Comité audita UGC Coordinador Comité audita. y Se programará según los casos presentados 12

13 OBJETIVO Nº3: Mejorar las prestaciones asistenciales en las áreas críticas para la Calidad Atención en Salud en el Hospital San José l Callao, año 2008 OBJETIVO S ESPECIFI COS Priorizar el proceso auditoría en las áreas asistencial es críticas Articular el proceso con el sarrollo proyectos mejora la calidad. ACTIVIDADES Inclusión auditorías registro, calidad atención y caso las áreas críticas: ginecoobstetricia, pediatría, neonatología, cirugía, emergencia, medicina. Desarrollo s Centinela las áreas críticas intificadas Desarrollo s Concurrente las áreas críticas intificadas Monitoreo mensual las recomendaciones los informes auditoria Elaboración proyectos mejora a partir las recomendaciones los informes auditoria Implementación proyectos mejora a partir las recomendaciones los informes auditoria UNIDAD MEDIDA s registro, calidad y caso áreas críticas incluidas centinela realizada concurrente realizada Recomendaciones informe auditoría monitorizada Proyectos mejora elaboradas Proyectos mejora implementadas META CRONOGRAMA RESPONSABLE OBSERVACIONES I II IV Coordinador y Comité auditoria Coordinador y Comité auditoria Coordinador y Comité auditoria UGC Coordinador auditoria Coordinador y Comité auditoria UGC Jefatura Departamentos Dirección l hospital. Se programa 545 auditorías en base a lo programado en el plan auditoría 2007 Correspon a la evaluación anual las auditoria centinela inicial 13

14 OBJETIVO Nº4: Involucrar la participación los usuarios internos y externos l sector Salud en los procesos la Calidad Atención en Salud en el Hospital San José l Callao, año OBJETIVOS ESPECIFICOS Retroalimentar a los usuarios internos sobre los procesos auditoría la calidad atención Facilitar la elaboración guías práctica clínica sobre las patologías más frecuentes Socializar los resultados auditoría con el usuario externo ACTIVIDADES Reunión trimestral con los profesionales involucrados en los procesos auditoría caso y oficio, para la retroalimentación los procesos auditoría efectuados. Implementación auditorías en base al análisis problemas en la atención percibidos por los usuarios internos. Elaboración parámetros contenidos en guía clínica Reunión miembros l comité auditoría con los profesionales los partamentos. Reunión validación guías clínicas por partamento asistencial Presentación mural información anual para el usuario externo sobre las mejoras logradas a partir las auditorías realizadas UNIDAD MEDIDA Reunión realizada META CROINOGRAMA RESPONSABLE OBSERVACIONES 2008 I II 111 IV Coordinador y Esto se hará según la Comité manda auditoría casos u oficio realizadas s Jefe Departamento UGC Comité Parámetros guía clínica elaborado Reunión realizada Guía clínica validada. Información mural auditoría anual aprobada Coordinador y Comité Jefe Departamento UGC Comité Jefe Departamento UGC, comité UGC Coordinador y Comité Auditoría. Imagen institucional. Se consira 1 auditoria propuesta por mes como base Las guías clínicas ben tener una vigencia dos años Inicialmente se elaborara un periódico mural. 14

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