Anatomía de la caja torácica

Transcripción

1 1 Anatomía de la caja torácica I. GENERALIDADES 1 El tórax ocupa la parte superior del tronco. Es un volumen: en relación con el raquis dorsal, por atrás en continuidad con el cuello hacia arriba, y el abdomen hacia abajo. Contiene: órganos que le son propios, atribuidos a la función respiratoria y circulatoria; órganos de conexión y de paso, todos se sitúan en la porción medial y posterior del tórax (Fig. 1). A. LÍMITES Considerado aisladamente, el tórax está limitado por: una pared inferior, puramente muscular: el diafragma, separándolo del abdomen; un orificio superior que no está cerrado por ninguna pared. B. CONSTITUYENTES El volumen torácico incluye: dos hemitórax (derecho e izquierdo) que rodean un volumen mediano: el mediastino; el propio mediastino se divide en: Figura 1. Elementos fasciales intratorácicos según Brizon y Castaing. un mediastino anterior, cardiorrespiratorio, un mediastino posterior, digestivo, contiene sobre todo los órganos de paso y conexión cervicotorácicos, o toracoabdominales. 1. Configuración externa 2 Se distinguen cuatro caras: La cara anterior: incluida entre los ángulos anteriores de las costillas, es condroesternal. La cara posterior o dorsal está incluida entre los ángulos

2 2 TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO posteriores, es raquídea. Las caras laterales: las 12 costillas limitan 11 espacios intercostales. 2. Configuración interna 2 Las caras anterior y laterales son cóncavas por atrás. Por una y otra parte de la saliente del raquis se encuentran las correderas pulmonares. a) Orificio superior Incluido entre el manubrio esternal hacia delante a continuación, el cuerpo de D1 por atrás, la primera costilla lateralmente, oval de mayor orientación transversal, oblicuo hacia abajo y a continuación (diámetro anteroposterior de 6 cm; diámetro transverso de 10 cm). b) Orificio inferior Está limitado hacia delante por el apéndice xifoides y por el ángulo xifoideo; por atrás por D12, lateralmente por las dos últimas costillas y el borde condral común de las falsas costillas. Es oblicuo hacia abajo y por atrás, mucho más ancho que el orificio superior, diámetro anteroposterior de 12 cm, diámetro transverso de 26 cm. El diafragma lo cierra. Nota: Estos dos orificios en osteopatía se consideran como dos diafragmas. 1) Inserciones musculares de la cara exterior del tórax En la cara externa del tórax, numerosos músculos se insertan sobre las costillas, los cartílagos costales y sobre el esternón. Son: El esternocleidomastoideo (haz esternal) sobre el esternón. El pectoral mayor, sobre la cara anterior del esternón, los seis primeros cartílagos costales y la extremidad anterior de las quintas y sextas costillas. El pectoral menor, sobre el tercer cartílago costal y las terceras, cuartas y quintas costillas. El serrato mayor, sobre las nueve primeras costillas (a veces sobre la décima). El serrato menor posterior y superior sobre las segundas, terceras, cuartas y quintas costillas (este músculo envía frecuentemente un haz a la primera costilla). El serrato menor posterior e inferior sobre las cuatro últimas costillas; cuando la duodécima costilla es de tipo corto, este músculo se inserta por una digitación suplementaria sobre la octava costilla. El dorsal ancho sobre las cuatro últimas costillas. El recto anterior del abdomen sobre la extremidad anterior de la quinta costilla, sobre los quintos, sextos y séptimos cartílagos costales, y sobre la cara anterior del apéndice xifoides. El oblicuo mayor del abdomen sobre las siete u ocho últimas costillas (exclusivamente sobre el cartílago para la duodécima costilla, cuando afecta al tipo corto). El oblicuo menor del abdomen sobre los novenos, décimos y undécimos cartílagos costales, y sobre la mitad o los dos tercios externos de la duodécima costilla. El subclavio sobre la primera costilla y sobre su cartílago costal.

3 ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA 3 Los supracostales y el iliocostal sobre las doce costillas. El dorsal largo sobre las nueve últimas costillas. Los escalenos anterior y medio sobre la primera costilla y el escaleno posterior sobre la segunda costilla. 2) Inserciones musculares de la cara interna del tórax Sobre la cara endotorácica de las seis últimas costillas, o cartílagos costales, se insertan las digitaciones del diafragma y del transverso del abdomen. Sobre la cara posterior del esternón y sobre la cara interna de los terceros, cuartos y quintos cartílagos costales, así como sobre la extremidad de la costilla correspondiente, se inserta el triangular del esternón. Recuerdan también las inserciones de los músculos subcostales (en número variable) sobre la cara endotorácica de las costillas. 2, 3, 4 II. OSTEOLOGÍA A. COLUMNA TORÁCICA Su morfología es: La de la vértebra fundamental. El cuerpo vertebral tiene la forma de un cilindro, regularmente redondeado, excepto por atrás donde es cóncavo. Las láminas son gruesas, rectangulares, más altas que anchas, oblicuas hacia abajo y por atrás. Las apófisis espinosas son muy largas y oblicuas hacia abajo (Fig. 2). Las superficies articulares superiores miran hacia arriba y por atrás. Las superficies articulares inferiores son concordantes. Las vértebras torácicas están caracterizadas por la presencia de facetas articulares costales: cuatro se sitúan en la parte posterior de las caras laterales del cuerpo, dos superiores y dos inferiores; sobre dos vértebras adyacentes, las facetas se corresponden Figura 2. Vértebras torácicas según Castaing.

4 4 TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO A B A. Vista superior. B. Vista lateral. Figura 3. Vistas de la vértebra torácica típica. Figura 4. Vista lateral de una vértebra dorsal según Brizon y Castaing. Figura 5. Vista superior de una vértebra dorsal según Brizon y Castaing. formando un ángulo diédrico, cuyo borde corresponde al disco intervertebral y en el cual se articula la cabeza de la costilla correspondiente; una carilla se sitúa en la cara anterior de la extremidad de las apófisis transversas. 1. Vértebra dorsal tipo 3, 4 De D2 a D11 las vértebras dorsales tienen los mismos carácteres. a) Cuerpo (Fig. 3) Es voluminoso; su diámetro transverso es igual a su diámetro anteroposterior. Regularmente redondeado excepto por atrás, donde es cóncavo hacia atrás. Su volumen, el doble del de la columna cervical, va aumentando desde la primera hasta la duodécima vértebra. Su circunferencia lleva de cada lado a dos pequeñas superficies articulares: las facetas costales situadas en la parte muy posterior de las caras

5 ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA 5 laterales: una superior, situada cerca del borde superior mira hacia fuera y hacia arriba; cóncavas de adelante hacía atrás, convexas de arriba hacia abajo; una inferior, situada cerca del borde inferior, mira hacia fuera y hacia abajo; ocupan la punta de un tubérculo lateral. Forman con las facetas costales de las vértebras supra o subyacentes un ángulo entrante que se articula con la cabeza costal (Fig. 4). b) Pedículos Se destacan de la mitad superior del borde posterolateral del cuerpo. Son aplanados transversalmente, muy poco oblicuos por atrás y adentro. El borde superior es un poco cóncavo hacia arriba. El borde inferior muy escotado y forma la casi totalidad del canal de conjugación. c) Láminas Son casi transversales aplanadas de adelante hacia atrás; igual de altas que anchas. cuadriláteras, de iguales ancho y largo, son gruesas, oblicuas hacia atrás y hacia adentro; sus bordes superiores convergen en V abierta hacia arriba y adelante; su cara anterior presenta en su mitad inferior las rugosidades de inserción de los ligamentos amarillos (Fig. 5). d) Apófisis espinosa Es prismática triangular; muy oblicua hacia abajo y por atrás; larga. La cumbre es unituberculosa. e) Apófisis transversas Nacen por una única raíz de la unión de la lámina con el pedículo. Se van hacia fuera y un poco por atrás. Aplanadas de delante hacia atrás. Su vértice presenta, sobre su vertiente anterior, una carilla articular para la tuberosidad costal. Figura 6. Orientación de las carillas articulares dorsales según Castaing.

6 6 TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO apófisis espinosa es a menudo prominente. b) Décima vértebra dorsal No presenta faceta costal inferior. La superficie articular de la apófisis transversa es inconstante. Figura 7. Orientación de las carillas de T12. f) Apófisis articulares Las superiores se sitúan arriba y adelante de las apófisis transversas. Se insertan por una ancha base en la parte superior de los pedículos y la parte anterior de las láminas. Su cara posterior lleva una superficie articular. Miran por atrás y ligeramente hacia fuera y hacia arriba. Las inferiores son simples facetas articulares, sobresalientes en la parte externa de las caras anteriores de las láminas. Miran hacia delante y un poco hacia abajo y adentro (Fig. 6). g) Canal vertebral Es más o menos circular. 2. Particularidades de ciertas vértebras a) Primera vértebra dorsal Es una vértebra de transición entre las vértebras cervicales y dorsales. El cuerpo es alargado transversalmente, se parece al de las de la columna cervical; no posee de cada lado más que una carilla costal destinada a la primera costilla; su c) Undécima vértebra dorsal El cuerpo presenta una única faceta costal, situada cerca del borde superior y responde a la 11ª costilla. La apófisis espinosa es poco oblicua hacia abajo y por atrás. Las apófisis transversas son cortas y no llevan superficie articular con la costilla. d) Duodécima vértebra dorsal Vértebras de transición, comienzan a mostrar características lumbares: cuerpo más voluminoso, apófisis espinosa menos oblicua. El cuerpo más voluminoso sólo presenta una única faceta costal para la 12ª costilla. La apófisis espinosa es similar a la de las vértebras lumbares, menos oblicua y más corta. Las apófisis transversas son muy cortas y llevan tres tubérculos. Las apófisis articulares inferiores es-tán orientadas hacia fuera y hacia delante. Ausencia de carillas costales inferiores y transversas (Fig. 7). 3. Arquitectura ósea a) A nivel de los cuerpos vertebrales existen tres clases de trabéculas Horizontales, de disposición radial. Verticales, que se prolongan de una vértebra a otra.

7 ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA 7 Oblicuas, subdivididas en dos fascículos: Posteroinferior, de la articular superior a la cara inferior del cuerpo. Posterosuperior, de la articular inferior a la cara superior del cuerpo; ambas se entrecruzan en el pedículo que de esta manera resulta reforzado. La porción anterior del cuerpo, desprovista de trabéculas oblicuas, representa una zona débil, en ángulo abierto hacia adelante, que sufre aplastamiento a causa de traumatismos importantes. b) A nivel de los arcos posteriores, numerosas trabéculas unen las diferentes porciones y forman varios fascículos Intertransverso, de una transversa a la otra, pasando por las láminas. Interarticular, en U, entre las articulares superiores. Transespinoso, en el interior de la apófisis espinosa, también unido a las transversas y a las articulares. 4. Desarrollo óseo Las protovértebras, de naturaleza mesenquimática, constituyen los cuerpos vertebrales; estos envían prolongaciones hacia atrás, que forman alrededor de la médula espinal los arcos neurales. Intervienen varios puntos de osificación: Dos puntos anteriores, para el cuerpo (1 + 2); dos puntos laterales, para los pedículos, las apófisis transversas y las apófisis articulares (3 + 4); dos puntos posteriores, para la apófisis espinosa (5 + 6). Estos puntos aparecen en el curso del tercer mes de la vida intrauterina. En el momento del nacimiento los cuerpos vertebrales tienen la apariencia de dos lentejas, separadas por un disco cartilaginoso bicóncavo y del mismo espesor que el propio disco in-tervertebral. A los cuatro años la muesca anterior, de penetración vascular, ofrece en las radiografías de perfil el aspecto de cabeza de tortuga característico. A los ocho años los puntos de osificación secundarios forman, de cada lado, en la parte anterior del cuerpo, una cuña superior y una cuña inferior. A los 12 años, a partir de las cuñas anteriores, una delgada lámina ósea se dirige hacia atrás en forma de un denso ribete que bordea por arriba y por debajo el cuerpo vertebral; estas correderas óseas aplanadas constituyen las epífisis vertebrales, y por detrás forman las carillas costales. A los 18 años los anillos epifisarios se sueldan al cuerpo, en forma de una densa sombra periférica; las anomalías de fusión constituyen la epifisitis vertebral. En el curso de este desarrollo los dos puntos posteriores del arco neural se aproximan y cierran por detrás el agujero vertebral; la falta de soldadura da lugar a la espina bífida posterior. 5. Curvaturas Sagital: la curvatura dorsal, de concavidad anterior, se opone a las curvaturas cervical y lumbar, de convexidad anterior, que sobresalen por arriba y por debajo de ella; la sexta dorsal, cuyo

8 8 TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO cruz aórtica, para otros, a actitudes adquiridas en el curso de la adolescencia. En las distrofias raquídeas (mal de Pott, por ejemplo) puede alcanzar un grado considerable la escoliosis dorsal. Figura 8. Torsión helicoidal de las costillas según Brizon y Castaing. cuerpo es cuneiforme constituye la piedra angular de la curvatura. La curvatura principal de la columna vertebral, también es primitiva ya que aparece en el lactante antes de la posición sentada (curvatura cervical) y la marcha (curvatura lumbar). La curvatura dorsal puede exagerarse y formar una cifosis asociada a deformaciones del tórax. Lateral: con frecuencia existe una pe-queña curvatura de concavidad iz-quierda que se extiende desde D3 a D6; para algunos, se debe al pasaje de la 1, 3, 4 B. COSTILLAS Huesos planos, muy alargados, con forma de arco cóncavo hacia dentro. Las costillas limitan lateralmente el tórax y constituyen la parrilla costal. Son 12, de cada lado, contadas de arriba hacia abajo. Se articulan, por atrás, con la columna vertebral; hacia delante, se prolongan por los cartílagos costales para formar los arcos costales: Los siete primeros constituyen las costillas verdaderas o costillas esternales, y se articulan con el esternón por intermedio de los cartílagos costales. Los pares costales octavo, noveno y décimo forman las costillas falsas que no se articulan con el esternón, sino por intermedio del séptimo cartílago. Las dos últimas costillas, o costillas flotantes, se prolongan hacia delante por un cartílago muy corto, cuya extremidad anterior es libre. Figura 9. Inserciones sobre la cara externa de las costillas según Cady y Kron.

9 ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA 9 El conjunto de los arcos costales forma la mayor parte del esqueleto del tórax. 1. Caracteres generales de las costillas Las costillas están inclinadas de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. a) Dirección Se dirigen oblicuamente en su conjunto hacia abajo y hacia delante describiendo una curva cóncava hacia dentro, esta inclinación aumenta de la primera hasta la duodécima. De hecho, cambian tres veces de dirección y cada segmento está separado por dos ángulos, anterior y posterior. Divergen entre ellas, hacia delante, de modo que la altura del tórax es más pequeña por atrás que hacia delante. Su longitud aumenta de la primera hasta la séptima, luego disminuye desde la octava hasta la duodécima. Describiendo un arco, presentan en realidad, tres curvas. b) Curvas Se distinguen tres tipos: La curvatura de enrollamiento: curvatura según las caras, de concavidad interna. La curvatura de torsión, curvatura según el eje ; así la cara externa mira hacia abajo y fuera, por atrás; hacia arriba y fuera, a continuación. La curvatura según los bordes es tal que las dos extremidades no están en un mismo plano horizontal. El conjunto de estas curvaturas confiere a la costilla una forma de S itálica. 1) Curvatura según las caras Es una curvatura de enrollamiento, de convexidad externa irregular, cuyo rayo aumenta de atrás hacia delante De atrás hacia delante, cada costilla: Va primero hacia abajo, afuera y un poco por atrás. Se dobla bruscamente a nivel del ángulo posterior. A continuación discurre hacia abajo y hacia delante, formando una curva regular (Fig. 8). Estas curvas no existen para las dos primeras costillas y las dos últimas. Se dobla a nivel del ángulo anterior (mucho menos sobresaliente que el posterior), Va hacia arriba y hacia delante hasta encontrar el cartílago. Figura 10. Inserciones sobre la cara interna de las costillas según Cady y Kron.

10 10 TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO 2) Curvatura según los bordes Los bordes forman una S cursiva de tal manera que: La extremidad posterior es más alta que la parte media. La extremidad anterior es más baja. 3) Curvatura según el eje Es una curvatura de torsión en torno al eje de la costilla de tal manera que la cara externa mira: Hacia abajo y por atrás, en su segmento posterior. Directamente hacia fuera, en su parte media. Hacia arriba y hacia delante, en su segmento anterior. Cada costilla presenta para describir un cuerpo y dos extremidades: c) El cuerpo Es la parte más larga. La cara externa dibuja dos ángulos. La corredera costal alberga el pedículo intercostal. Aplanado de fuera hacia dentro, presenta dos caras y dos bordes 1) Cara externa Convexa, dividida en tres segmentos por los dos ángulos anterior y posterior (Fig. 9). Da inserción a numerosos músculos: En la parte posterior: dorsal largo, sacrolumbar, surcostal, serrato menor posterosuperior de la segunda hasta la quinta costilla, serrato menor posteroinferior sobre las cuatro últimas. En la parte anterior: oblicuo mayor sobre las siete Figura 11. Inserciones sobre la cabeza y el cuello de las costillas según Cady y Kron.

11 ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA 11 u ocho últimas costillas, recto mayor sobre la quinta, pectoral mayor sobre las cuarta, quinta y sexta, pectoral menor sobre las tercera, cuarta y quinta, serrato mayor sobre las 10 primeras, dorsal ancho sobre las últimas. 2) Cara interna Lisa, cóncava de adelante hacia atrás. En sus dos tercios posteriores, se divide en dos campos: Superior que corresponde a la pleura. Inferior o corredera costal que corresponde al paquete vasculonervioso in-tercostal (Fig. 10). Nota: La movilidad y elasticidad costal está muy influida por la acción de los músculos: un espasmo muscular repercutirá sobre la forma y la movilidad de la costilla. Está limitada por dos labios: el externo está formado por el borde inferior de la costilla; el interno se une hacia delante al labio externo. Da inserción: al diafragma y al transverso del abdomen sobre las cuatro últimas costillas, al intercostal medio, justo sobre el borde inferior, al intercostal interno sobre el labio interno de la corredera costal, al subcostal, arriba de la precedente, cerca del ángulo posterior. 3) Borde superior Liso y grueso por atrás, fino hacia delante. Inserción de los tres intercostales externos, medio e interno. 4) Borde inferior Fino, forma el labio inferoexterno de la corredera costal. Inserciones: el intercostal externo, Figura 12. Cartílagos costales según Castaing.

12 12 TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO sobre las tres últimas costillas, el oblicuo menor. a) Extremidad posterior Incluye tres partes: la cabeza, la tuberosidad y el cuello. 1) Cabeza Con forma de diedro sobresaliente, presenta dos facetas articulares con las facetas costales de los cuerpos vertebrales supra y subyacentes. La unión de las dos facetas está marcada por una cresta horizontal que da inserción al ligamento costovertebral interóseo. Formada por dos facetas que dibujan un án-gulo diédrico de borde interno anteroposterior. El borde responde al disco intervertebral y da inserción al ligamento interóseo. Las dos facetas corresponden a las facetas costales de los cuerpos vertebrales. Hacia delante y por atrás, se insertan los ligamentos costovertebrales anterior y posterior. 2) Cuello Une la cabeza a la tuberosidad. Aplanado de adelante hacia atrás. Limita con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente el foramen cervicotransverso. Da inserción al ligamento costotransverso interóseo (Fig. 11). Su cara posterior, áspera, da inserción a los ligamentos: cervicotransverso superior, cerca del borde superior, cervicotransverso interóseo, cervicolaminar, por arriba del precedente. 3) Tuberosidad costal Es una protuberancia que ocupa la cara externa de la extremidad posterior de la costilla. Presenta dos segmentos: en su parte inferointerna, Figura 13. Inserciones sobre la primera costilla según Cady y Kron.

13 ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA 13 la faceta articular con la apófisis transversa; en su parte superoexterna la inserción del ligamento costotransverso posterior. Está separada en dos campos por un surco oblicuo hacia abajo y afuera: El campo inferointerno mira por atrás y un poco hacia abajo. Es articular con la apófisis transversa. El campo superoexterno da inserción al ligamento costotransverso posterior. Sobre su borde inferior, inserción del ligamento costotransverso inferior. b) Extremidad anterior Se termina por una faceta oval, con forma de cúpula que recibe la extremidad externa del cartílago costal. c) Inserciones sobre la cara externa de las costillas Los músculos pectorales: Pectoral mayor: seis primeros arcos costales (las cuatro primeras son condrales). Pectoral menor: tercera, cuarta y quinta costillas. El serrato mayor: nueve primeras costillas. Los músculos serratos menores: Posterior y superior, cinco primeras costillas. Posterior e inferior, cuatro últimas costillas. El dorsal ancho: cuatro últimas costillas. El recto anterior del abdomen: quinto, sexto y séptimo cartílagos + quinta costilla. El oblicuo mayor del abdomen: sobre las siete y ocho últimas costillas. El oblicuo menor del abdomen: sobre los 9º, 10º y 11º cartílagos y sobre la 12ª costilla. El dorsal largo: sobre las nueve últimas costillas. Los músculos escalenos: anterior y medio sobre la primera costilla, posterior sobre la segunda costilla. Los supracostales y el iliocostal sobre las 12ª costillas. Sobre el borde superior y las correderas costales. Los músculos intercostales. Sobre la cara interna de las costillas. Diafragma y transverso del abdomen: sobre las seis últimas costillas (el triangular del esternón se inserta sobre el tercer, cuarto y quinto cartílago). d) Cartílagos costales Aplanados, presentan una cara anterior convexa, una cara posterior cóncava. Su longitud crece desde el primero al séptimo y disminuye del séptimo al décimo. El primero es oblicuo hacia abajo y adentro. El segundo y el tercero son horizontales. Los cuartos, quintos, sextos, séptimos y octavos son oblicuos hacia Figura 14. Las costillas flotantes.

14 14 TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO Figura 15. El esternón visto de frente. arriba y adentro. Los sextos, séptimos y octavos cartílagos se articulan entre ellos por sus bordes. Los once y d o c e a v o s cartílagos, no se articulan con el esternón y prolongan la dirección de las costillas correspondientes (Fig. 12). 2. Caracteres propios que tienen ciertas costillas a) Primera costilla Es la más ancha y la más corta de las costillas. Muy oblicua hacia abajo y hacia delante, limita el orificio superior del tórax. Es muy diferente de las otras costillas: aplanada de arriba hacia abajo, presenta dos caras, superior e inferior, muy enrollada, el cuerpo es más corto. Su cuerpo presenta dos caras: superior e inferior. la cara superior se divide en dos campos: un campo posterior o muscular donde se fijan, en la vertiente externa, el iliocostal; sobre la vertiente interna, el escaleno medio; un campo anterior o vascular que lleva al tubérculo de Lisfranc donde se fija el escaleno anterior (Fig. 13). Dos correderas lo encuadran: la arteria subclavia discurre a continuación por atrás, la vena va hacia delante. La arteria puede encontrarse comprimida en el desfiladero costoescalénico, en particular, cuando existe una costilla supranumeraria cervical. 1) El cuerpo Está formado por dos segmentos doblados uno sobre el otro. Cara superior En su segmento posterior, se divide en dos campos: El campo interno, excavado en corredera, da inserción en su tercio anterior al escaleno medio. El campo externo, liso, da inserción en su parte media al serrato menor posterosuperior. En su segmento anterior, es ancha. El tubérculo de Lisfranc se sitúa cerca del borde interno, inserción del escaleno anterior. Dos correderas pasan hacia delante y por atrás del tubérculo y convergen fuera de él; responden al paso: anterior de la vena subclavia, posterior de la arteria subclavia. Por atrás de la corredera arterial, cerca del borde externo se inserta la digitalización superior del serrato mayor. Cerca de la extremidad anterior, se insertan: el subclavio, los dos haces del ligamento costoclavicu-lar. Cara inferior Lisa responde a la cúpula pleural. Inserciones:

15 ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA 15 El cuello Se aplana de arriba hacia abajo. La cara superior a menudo está dividida en dos campos por una cresta longitudinal. Por atrás se inserta el primer supracostal. Está excavada por una corredera que responde al paso de C8. La cara inferior es plana y lisa. El borde anterior es fino y liso. El borde posterior, grueso y áspero, da inserción al ligamento cervicotransverso interóseo. Figura 16. Inserciones sobre la cara anterior del esternón según Cady y Kron. La tuberosidad Es muy sobresaliente. Su faceta articular corresponde a la apófisis transversa de D1 Su extremidad posterior: la cabeza presenta, una única faceta articular, el cuello responde al tercer a lo largo del borde externo, intercostal medio, justo adentro de él, el intercostal interno. Borde interno Cóncavo, redondeado y liso. Borde externo Liso por atrás, más fino hacia delante. Inserción del intercostal externo. 2) Extremidad posterior Se aplana de arriba hacia abajo y forma con el cuerpo un ángulo casi recto. La cabeza Sólo presenta una única faceta articular que corresponde a la primera vértebra dorsal. Figura 17. Inserciones sobre la cara posterior del esternón según Cady y Kron.