INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DE 2011

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1 INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DE 2011 Período evaluado: 13 de Julio al 12 de Noviembre de 2014 Jefe de Control Interno, o quien haga sus veces: CONSUELO BERNAL PAREDES Fecha de elaboración: 13-Noviembre El Hospital de Usme I Nivel E.S.E. desde junio de 2014, dando cumplimiento al Decreto 943 del 21 de mayo del presente año, inicio los ajustes necesarios para adaptar al interior de la Entidad los cambios surtidos en la actualización del Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano, bajo las cinco (5) fases establecidas en el Manual Técnico del MECI 2014, emitido por el DAFP. La Oficina de Gestión Pública y Autocontrol al efectuar seguimiento a cada una de las fases, de transición de la versión anterior hacia la versión actualización del MECI 2014, evidenció que: El Hospital de Usme I Nivel E.S.E. no realizó mayores cambios para actualizar el Modelo al interior de la organización, ya que había realizado un correcto proceso de implementación del MECI anterior. Las fases fueron realizadas según priorización efectuada por la Entidad, de esta manera se pudo llevar a cabo diferentes actividades de distintas fases al mismo tiempo, lo anterior con el fin de optimizar los recursos de los que dispone el Hospital. Al comparar la implementación inicial del MECI frente a la actualización del mismo, la Entidad identificó y determinó brechas (puntos críticos) y avances (victorias tempranas). Modulo de Control de Planeación y Gestión Brechas (Puntos Críticos) Desarrollo del Talento Humano, al revisar el cumplimiento al programa de Inducción o reinducción realizado a los servidores públicos nuevos, vinculados a la entidad, se observó que la unidad funcional Gestión de Talento Humano debe fortalecer los siguientes controles: Los servidores que asistieron a la jornada contra el personal que cada líder o coordinador de proceso previamente informo su asistencia, con el fin de establecer quienes faltaron y definir las acciones a seguir. Ir determinando el porcentaje de servidores públicos nuevos que finalmente tomaron la jornada inducción o reinducción, como evidencia y respuesta a los cuestionarios del Decreto 371 de 2010, artículo 5º Sistema de Control Interno. Garantizar, durante toda la jornada de inducción o reinducción, la asistencia del 100% de los servidores públicos agendados y participes. Una vez finalice la inducción y/o reinducción, revisar los resultados obtenidos de la evaluación de conocimientos efectuada en dicha jornada, con el fin de determinar que servidores públicos no obtuvieron el resultado esperado y la acción correctiva a seguir. Continuar identificando el personal antiguo que no ha participado en las jornadas de reinducción y realizar esta actividad con su respetiva evaluación. Avances (Victorias Tempranas) Al efectuar el taller de diagnóstico de los productos mínimos de este módulo y al obtener las evidencias correspondientes, se observó: 1

2 Acuerdos, Compromisos y Protocolos Éticos, se evidenció que los principios y valores del Hospital de Usme I Nivel E.S.E. se encuentran documentados y publicados en página web del Hospital, así como en la carpeta compartida del SIG y la plataforma estratégica del Hospital. El Acuerdo 03 de 2014 y la Resolución 79 del 2 de Abril de 2014, son los actos administrativos que documentaron, revisaron, aprobaron y adoptaron los principios y valores de la entidad. Las actas de comités y reuniones, tales como, comité del SIG, ULG s, listas de asistencia a inducción y publicaciones en diferentes carteleras informativas, son las evidencias de socialización, a todos los servidores, de los principios y valores de la entidad. Desarrollo del Talento Humano, se encontró que el Acuerdo 03 de 2006 es el acto administrativo que documenta los manuales de funciones y competencias laborales de la entidad. El Hospital de Usme I Nivel cuenta para la vigencia 2014 con el Plan Institucional de Formación y Capacitación, CódigoTH-BIC-PL-01 y TH-PR-01, el cual se encuentra publicado en la página web del Hospital, en el link: Información institucional talento humano Se evidencia que para la realización de este plan, se hicieron encuestas en cada una de las unidades funcionales con el fin de establecer las necesidades de capacitación de cada una de ellas. El Programa de Bienestar y el Plan de incentivos se encuentran publicados en página web del Hospital y en la carpeta compartida del SIG de la entidad. En el Programa de Inducción y Reinducción se evidencia la agenda de la jornada de inducción y reinducción donde se describen los temas y los responsables de la capacitación, los oficios que envía, a través del correo electrónico, la unidad funcional de Gestión del Talento Humano a los líderes y coordinadores de los procesos, donde se les informa sobre la jornada y les solicita informen cual es el personal que tomará la inducción o reinducción, de igual manera se evidencia respuesta con el personal a su cargo que asistirá a dicha jornada, se evidencia el diligenciamiento de los listados de asistencia firmados por los servidores públicos que asistieron. En atención a la Ley 909 de 2004 el Acuerdo 17 y 18 de 2007, son los actos administrativos de la entidad que adoptan los mecanismos de evaluación del desempeño, estos se encuentran documentados, evaluados, revisados, aprobados y publicados en la carpeta compartida del SIG del Hospital. En la carpeta compartida del SIG se encuentra el procedimiento de selección e incorporación del personal de carrera administrativa. Planes, Programas y Proyectos, se observó que la misión, la visión y los objetivos institucionales adoptados por la entidad, fueron divulgados en publicación de la página web del Hospital, en la carpeta compartida del SIG y en la plataforma estratégica del Hospital. Se cuenta con registros que soportan la revisión sobre necesidades de los usuarios, legales y de presupuesto, tales como el plan financiero anual 2014, el plan de desarrollo institucional , plataforma estratégica , planes operativos anuales por proceso vigencia 2014, con indicadores para medir el avance en la planeación, procesos de seguimiento y evaluación que incluya la satisfacción del cliente y partes interesadas, publicado y aplicado el procedimiento de PQR, código GS-ATU-PR-02, Informes trimestrales de satisfacción, actas de los diferentes comités institucionales programados para la vigencia Módulo de Control de Evaluación y Seguimiento Puntos Críticos o Debilidades Teniendo en cuenta el taller de diagnóstico de elementos y/o productos mínimos de este módulo se observó que no presento puntos críticos a trabajar por la entidad durante el segundo semestre de la vigencia Victorias Tempranas o Avances Al efectuar el taller de diagnóstico de los elementos de este módulo y revisar las evidencias 2

3 correspondientes, se observó: Modelo de Operación por Procesos Mapa de procesos, caracterizaciones, formatos, manuales, etc. de procesos elaborados y actualizados de acuerdo a las actividades que desarrollan (se evidencia actas de reuniones de revisión o ajustes), publicados en la carpeta compartida del SIG para todos los servidores de la entidad, se evidencia publicación en página web del Hospital del mapa de procesos. El despliegue de plataforma estratégica del Hospital se realiza mediante POAS por proceso y se evidencia registro mediante acta de su seguimiento. Para el seguimiento a los controles de los procesos se evidencia actas de inducción y reinducción, de comité del SIG y Calidad, de comité de Gerencia, comités administrativos y asistenciales. Se observa resultados de evaluación de adherencia a guías de práctica clínica. Estructura Organizacional Se observa publicación en página web del Hospital del organigrama de la entidad. Indicadores de Gestión se observó Planes Operativos Anuales por proceso vigencia 2014 como seguimiento a Plataforma Estratégica Políticas de Operación en página web del Hospital se púbico el documento que contiene las políticas de operación al igual que se encuentra divulgado y publicado en la carpeta compartida del SIG. Administración del Riesgo En la carpeta compartida del SIG se encuentra publicado: La Política de Administración del Riesgo, definida desde la Alta Dirección. La Guía para la Administración del Riesgo propia de la entidad, la cual presenta adherencia con la establecida por el DAFP y la NTC ISO e incluye la metodología a utilizar para su desarrollo. La Gestión del Riesgo Institucional y por proceso definida para la vigencia especifica perfil, mapa de calor, matriz de riesgos, contexto estratégico y monitoreo como evidencia del seguimiento a los controles establecidos para cada uno de los riesgos institucionales, su divulgación a los servidores del Hospital se evidencia también mediante actas de comité de Coordinación de Control Interno y del comité del SIG_Calidad. Autoevalución Institucional se evidencia la aplicación anual de la autoevaluación de estándares de acreditación mediante la realización de talleres y su registro de divulgación en actas de comité del SIG_Calidad. Se observa el informe de rendición de cuentas a junio de 2014 y revisión por la dirección en actas de comité del SIG_Calidad. En actas de Junta Directiva se evidencia la presentación de informes sobre análisis de los indicadores por proceso y/o POA de la vigencia Auditoría Interna se observa el cumplimiento de entrega o envío de todos los informes de Ley. Se ha efectuado publicación en la página web del Hospital de los informes pormenorizados del estado de control interno y del seguimiento al plan anticorrupción y atención al ciudadano correspondientes a la Ley 1474 de En la carpeta compartida del SIG se encuentra publicado el programa anual de auditorías aprobado para la vigencia En comité coordinador de control interno se evidencia el seguimiento al plan de auditorías y a la emisión y entrega de informes, entre otros aspectos. 3

4 Plan de Mejoramiento Se observa el diseño y seguimiento, en el formato establecido, a los diferentes planes de mejoramiento levantados para atender el cierre de hallazgos de informes de auditoría, emitidos por la Contraloría, la SDS, Capital Salud y la OGPA del Hospital. Información y Comunicación Externa Los mecanismos para recepción, registro y atención de sugerencias, recomendaciones, peticiones, quejas o reclamos por parte de la ciudadanía y de consulta para la obtención de información requerida para la gestión de la entidad se encuentran publicados en página web y en la carpeta compartida del SIG del Hospital se encuentra el procedimiento de quejas y reclamos, código GS- ATU-PR-01. Los formularios oficiales relacionados con trámites de los ciudadanos y los informes de rendición de cuentas se encuentran publicados en la página web del Hospital; en la carpeta compartida del SIG se encuentra el procedimiento de rendición de cuentas. Otros documentos que evidencien la realización de otro tipo de contacto con la ciudadanía son las actas de veedurías ciudadanas a proyectos de Inversión, actas de seguimiento de la asociación de usuarios, actas copacos, actas pacto de transparencia, actas de seguimiento al mandato ciudadano, actas de consejos y mesas territoriales en salud. Sistemas de Información y Comunicación Se evidencia en la carpeta compartida del SIG los procedimientos para la atención de las peticiones, quejas, reclamaciones o recursos de los ciudadanos y el correspondiente al manejo de los recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros. La entidad cuenta con el sistema de Información Hipócrates. En la página web del hospital se encuentran publicados los puntos de atención al usuario y otros medios de comunicación virtual (chat, foro, redes sociales). Estado General del Sistema de Control Interno El Hospital de Usme I Nivel cumplió con las fases señaladas en el Manual Técnico del MECI (modelo estándar de control interno) y el Decreto 943 del 21-mayo El Sistema de Control Interno viene presentando avances continuos, ya que todos los colaboradores son partícipes del desarrollo de los procesos y subprocesos de la entidad, los cuales son evaluados permanentemente. Se continúa con el fortalecimiento del principio de Autocontrol a través no solo de la obligatoriedad de levantar los planes de mejoramiento individual o institucional en un tiempo determinado, exigiendo el cumplimiento de las acciones definidas, en los plazos establecidos y el análisis a los indicadores que miden la gestión del proceso, sino de la validación y entrega de informes a entes externos, monitoreo o gestión del riesgo por proceso, actualización del normograma institucional, entre otras actividades. Teniendo en cuenta el proceso de acreditación que lleva a cabo el Hospital y el esfuerzo mancomunado por lograr niveles superiores de calidad, se puede definir un avance significativo en el enfoque e implementación y se continúa trabajando en el resultado. 4

5 Recomendaciones 1. Dar a conocer a los servidores de la entidad, antes de finalizar la vigencia 2014: a) Los resultados finales de la de transición (versión anterior hacia la versión actualización del MECI 2014) comparados con el diagnóstico inicial que permita evidenciar los cambios que se surtieron. b) Presentar los productos realizados. 2. Continuar fortaleciendo los canales de comunicación para que la información llegue a todos los niveles de la Institución, de manera oportuna y apropiada. 3. Continuar con la cultura organizacional, el control a la gestión en los procesos de direccionamiento estratégico, misionales, de apoyo y de evaluación. 4. Continuar fortaleciendo el control de los servidores públicos nuevos que no han tomado la inducción para que sean citados, capacitados y evaluados antes del 31 de diciembre de 2014 e identificar al personal antiguo que no ha participado en la jornada de reinducción, realizar esta actividad con su respectiva evaluación antes del 31 de diciembre de Generar el listado de los servidores públicos que participaron en el programa de inducción y reinducción y que no aprobaron la evaluación de conocimientos efectuada en dichas jornadas y tomar las acciones correspondientes a que haya lugar. 6. Continuar fortaleciendo el programa de reinducción en respuesta a los cambios organizacionales, técnicos o normativos que sufre la entidad a lo largo de cada vigencia. CONSUELO BERNAL PAREDES Asesor Oficina de Gestión Pública y Autocontrol 5