Nombre: Fecha de Nac.: / / Edad: Fecha: Dirección: Teléfonos: Casa: Celular: Trabajo: HISTORIA FAMILIAR

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1 CUESTIONARIO DEL DESARROLLO 1 Nombre: Fecha de Nac.: / / Edad: Fecha: Nombre del familiar que contesta el cuestionario. Padre Madre Otro Dirección: Teléfonos: Casa: Celular: Trabajo: HISTORIA FAMILIAR 1. Nombre de la madre: Edad: Ocupación: Esc: 2. Nombre del padre: Edad: Ocupación: Esc: 3. Situación de los padres: Viven juntos (casados o no) Divorciados o separados Monoparental Murió uno de los padres Segundo matrimonio de él de ella 4. Si los padres están separados con quien vive el niño? Madre Padre Otro: 5. Tienen otros hijos? Nombre Edad: Edad: Observaciones 1 CÉNOP-F.L Modificado de F. Lussier y J. Flessas (2001). Neuropsychologie de l enfant, (pp ) París: Dunod

2 HISTORIA DEL EMBARAZO Y DEL NACIMIENTO 1. Si el médico o la madre notaron problemas, explíquelos: Durante el embarazo: En el parto: Después del nacimiento: 2. Número del embarazo de este niño Otro: 3. Nacimiento a término Sí No nació a las ( ) semanas 4. Tomó medicamentos durante el embarazo? 5. Tomó alcohol durante el embarazo? No No Sí. cuáles? Sí Cuántos vasos al día? 6. Fumó durante el embarazo? No Sí Cuántos cigarros al día? 7. Medidas al nacer: Peso: Talla: Diam cef: APGAR 8. Presentó problemas de: Ictericia: Rh: Anomalías químicas: Otros: HISTORIA MÉDICA 1. El niño ha sufrido convulsiones o crisis epilépticas? No Sí Si sí, qué edad tenía (años y meses)? 2. Ha perdido el conocimiento? No Sí Si sí, en qué ocasiones y cuántas? 3. El niño ha sufrido accidentes? No Sí Si sí, qué edad tenía (años y meses)? Perdió el conocimiento? Dolor de cabeza? Vomitó? 2

3 4. El niño ha sido operado? No Sí De qué? Si sí, qué edad tenía (años y meses)? 5. El niño ha sufrido enfermedades graves? No Sí Si sí, especifíquelas: 6. Algún miembro de la familia sufre o sufrió alguna de las siguientes enfermedades? Crisis epilépticas Historia de dolores de cabeza (migrañas) Problemas afectivos Deficiencia intelectual Dificultades de aprendizaje Enfermedades del sistema nervioso cuáles? 7. Ha consultado un neurólogo el niño? No Sí Si sí, por qué razón? 8. Tiene problemas visuales? No Sí Cuáles? 9. Problemas de audición? No Sí Cuáles? 10. Tiene el niño frecuentemente infección de los oídos? No Sí Con qué frecuencia? 11. Tiene el niño trastornos del sueño? Sí No Grado de parentesco con el niño Agitación: Duerme profundamente: Habla durante el sueño: Moja la cama: Miedo a la oscuridad: Recuerda sus sueños (buenos y malos): Pesadillas: Terror nocturno: Ronca: Deja de respirar: Duerme solo? Sí No 3

4 Lo llevan a dormir con ustedes? En qué ocasiones? 12. En general, entre semana se levanta a las: y se acuesta a las: Los fines de semana se levanta a las: y se acuesta a las: 13. Cuánto tiempo tarda en dormirse? 14. Se levanta descansado, despabilado? Sí No Se duerme fácilmente en el coche o transporte? Sí No 15. Lista de medicamentos que toma el niño actualmente: HISTORIA DEL DESARROLLO 1. Presentó el bebé algunas dificultades durante los primeros meses en casa, después del nacimiento? No Sí Cuáles? 2. Presentó retardos del lenguaje, en comparación con otros niños de su edad? No Sí De expresión? De comprensión? 3. A qué edad dijo sus primeras palabras? Primeras frases? 4. Presentó dificultades en las siguientes habilidades, en comparación con otros niños de su edad: HABILIDAD Sí No Habilidades motrices globales (caminar, saltar, andar en bicicleta) Habilidades motrices finas (abotonarse, abrocharse los zapatos, dibujar) Habilidades preescolares (Nombrar los colores, el alfabeto, conocer las monedas) A qué edad empezó a caminar? A qué edad mostró preferencia por una u otra mano? Qué mano es la preferente? 5. Alguno de la familia es zurdo o ambidiestro? No Sí Quién? 4

5 6. En comparación con otros niños de su edad, presentó dificultades para: HABILIDAD Sí No Permanecer quieto mientras ve la televisión o escucha una historia Jugar y socializar con otros niños 7. A qué edad controló esfínteres? De día: De noche: Ocasionalmente pierde el control? No Sí 8. Ha presentado dificultades en la alimentación? No Sí 9. Tuvo dificultades para separarse de sus papás? No Sí Hasta qué edad? 10. Prefiere el niño jugar con niños de su edad? Mayores? Menores? 11. Tiene oportunidad de jugar con niños de su edad? No Sí 12. Ha recibido alguna psicoterapia? No Sí Cuándo? De que tipo? HISTORIA ESCOLAR 1. En que año está actualmente? Nombre de la escuela: Ubicación: Tipo de escuela: 2. Ha reprobado algún año? No Sí Cuál? ( ) Por qué? 3. Tiene usted la impresión de que su niño presenta problemas de aprendizaje? No Sí En qué año comenzaron? Maternal 1º 2º Otro: Cuál? Explíquelas: 5

6 4. Le preocupa el rendimiento de su hijo en una u otra de las siguientes áreas, en la vida diaria? Atención Memoria Aprendizaje de nuevos conocimientos Autonomía Motricidad fina Confianza en sí mismo Desarrollo social Motricidad global Otra Descríbala: 5. Le preocupa el rendimiento de su hijo en una u otra de las siguientes áreas académicas? Lectura Escritura Matemáticas Otra cuál? 6. Ha recibido el niño atención pedagógica especial? Tipo de escuela: En qué áreas? Lectura y escritura Matemáticas Terapia del lenguaje Otra cuál? Frecuencia: Frecuencia: Frecuencia: Frecuencia: 7. Cuando el niño regresa de la escuela se encuentra: Fatigado Agitado Le duele la cabeza Otra 8. Platica usted con el niño sobre lo que hizo en la escuela? No Sí De qué otras cosas platica con él o ella? 9. Quién le ayuda a hacer sus tareas? 10. Cuánto tiempo dedica a hacer tareas? Es un momento difícil, cuando hace su tarea? No Sí Explíquelo: 6

7 HISTORIA SOCIAL 1. Se lleva bien el niño con todos los miembros de la familia? Explique: 2. Se lleva bien con los amigos de su edad? Explique: 3. Ha notado cambios en su personalidad que le preocupen? Descríbalos: 4. En relación con otros niños de su edad, cómo sitúa usted a su hijo en los siguientes aspectos? Mucho menos Un poco menos Igual Un poco más Mucho más Impulsivo Generoso Dependiente Expresivo Tranquilo Opositor Presumido Tímido Responsable Temerario Perfeccionista Agresivo Serio Maduro Activo Corajudo Ansioso Curioso Sociable Depresivo Torpe Entusiasta Malhablado Molesto Alegre 7

8 5. Otra información que considere pertinente: Le agradecemos que se haya tomado el tiempo para contestar este cuestionario. 8