REPORTE DE AUDITORÍA AMBIENTAL INTERNA

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1 REPORTE DE AUDITORÍA AMBIENTAL INTERNA Fecha Reporte: 22 octubre, 2016 Fecha Auditoria: Octubre 19 y 24, 2016 Equipo Auditor: Auditor Lír: Fernanda Cardona Auditores: Neftalí Martínez Mariana Guillermo Resumen y Comentarios la Auditoria: Sitio la Auditoria: Facultad Enfermería Calle 90 s/n x 59 y 59a, Contiguo al Hospital O Horán, C.P 97000, Mérida Yucatán El alcance la auditoria fue, las cláusulas Control documentos, conformidad, acción correctiva y acción preventiva, Control registros, Auditoría interna y 4.6 Revisión gerencial la rma ISO 14001:2004. El principal factor las Conformidas () que rivan esta auditoria son consecuencia l carente dominio l propio procedimiento control documentos y registros, esto si no se atien a la brevedad antes la auditoria externa fase uno, como consecuencia el auditor lír externo pue establecer no seguir con la auditoria. Procesos/Áreas Conformes: Proceso: Gestión: Control documentos (Planeación) Control registros (Planeación) Auditoría interna (Planeación e Implementación) conformidad, acción correctiva y preventiva (Planeación e implementación) Revisión por la dirección (Planeación) Procesos/Áreas Conformes y Número Conformidas: Proceso: Gestión: Control documentos (Implementación) Control registros (Implementación) Revisión por la dirección (Implementación) Se intificaron 7 no conformidas Número personas y puesto, entrevistados: 6 Personas 3 alta dirección: Directora, Secretario Administrativo y Secretaria Académica 3 comité ambiental: o Responsable ambiental/representante la alta dirección o Responsable seguimiento acciones correctivas y preventivas o Responsable control documentos y registros/responsable auditoría interna Se cumplió con el plan auditoria?:

2 Si la respuesta es NO, indique el incumplimiento y la causa. Si se cumplió con el plan. Se auditaron todos los requisitos la rma ISO 14001:2004, planeados Procesos/Áreas Auditadas Proceso/Área: Gestión: Control documentos y registros Documentos/Registros Revisados: Procedimiento para el control registros l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-07 Procedimiento para el control documentos l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-06 Lista maestra documentos internos l SGA la Facultad Enfermería F- FENF-GA-09 Lista maestra formatos l SGA la Facultad F-FENF-GA-11 Formato elaboración documentos l SGA la Facultad F-FENF-GA-11 Formato elaboración procedimientos F-FENF-GA-08 Programa Auditoría interna la Facultad Enfermería F-ENF-GA-21 Listado acciones correctivas y preventivas su seguimiento y estado F-ENF-GA- Plan auditoria Lista verificación Reporte auditoria Solicitud acción correctiva Lista asistencia Cronograma la revisión por la dirección la Facultad Enfermería F-FENF-GA-26 Minuta la revisión por la dirección la Facultad Enfermería F-FENF-GA-29 Presentación la revisión por la dirección Listado equipos verificación fugas agua Plan mantenimiento preventivo Bitácora revisión fugas tas: (en esta parte se scriben: las personas entrevistadas, las actividas observadas, los documentos revisados, los requisitos l SGA y la rma ISO 14K, los cumplimientos o incumplimientos a los requisitos anteriores) Se revisó el procedimiento para el control documentos la facultad Enfermería P- FENF-GA-06. El procedimiento cuenta con los siete incisos que solicita la rma ISO 14001:2004 para el control documentos. Dicho procedimiento se encuentra autorizado. Se revisaron los siguientes documentos para comparar sus datos intificación en la Lista maestra documentos internos l SGA la Facultad Enfermería F-FENF-GA-09. Procedimientos control documentos la Facultad Enfermería Rev. 00 Fecha emisión: 6 octubre 2016 Procedimiento para el control registros la facultad Enfermería P-FENF-GA-07 Fecha emisión: 7 octubre 2016 Procedimiento revisión por la dirección P-FENF-GA-16 Fecha emisión: 3 octubre 2016 Procedimiento auditorías ambientales internas P-FENF-GA-14 Fecha emisión: 12 agosto 2016 Se encontró una discrepancia en la fecha emisión l procedimiento revisión por la dirección. Ya que en la lista maestra tiene una fecha emisión l 10 octubre Ningún procedimiento se encuentra en el Sitio Web como lo indica el control documentos. Se revisó el procedimiento para el control registros la facultad Enfermería P- FENF- GA-07. El procedimiento indica cómo intificar los registros. Dicho procedimiento no se encuentra impreso como lo estable el control documentos y por en no se encuentra

3 autorizado. Para dar cumplimiento a lo solicitado en la rma ISO 14001:2004 para el control registros, cada procedimiento tiene un apartado Control registros, don indica el almacenamiento, protección, recuperación, retención y disposición los registros. Se compararon los siguientes registros contra la Lista maestra formatos l SGA la Facultad F-FENF-GA-11: Programa Auditoría interna la Facultad Enfermería F-ENF-GA-21 Plan auditoria Lista verificación Reporte auditoria Lista asistencia Listado acciones correctivas y preventivas su seguimiento y estado F-ENF-GA- Solicitud Acción correctiva y preventiva En la lista maestra no se encontraron registrados los datos los formatos libres (los que no tienen código). El código l Listado acciones correctivas y preventivas su seguimiento y estado, tiene terminación 23. La lista maestra documentos y formatos no se encuentran en el lugar resguardo (plataforma seguimiento) que establece el procedimiento control documentos. Proceso/Área: Gestión: conformidad, acción correctiva y preventiva Documentos/Registros Revisados: Procedimiento acciones correctivas y preventivas la Facultad Enfermería P-FENF- GA-15 Listado acciones correctivas y preventivas su seguimiento y estado F-ENF-GA-(sin número consecutivo) Solicitud acción correctiva la 1 Solicitud acción correctiva la 21 Correcciones generadas en el proceso, su seguimiento y estado Indicadores l comportamiento l proceso correcciones, acciones correctivas y preventivas Listado equipos verificación fugas agua Plan mantenimiento preventivo Bitácora revisión fugas tas: (en esta parte se scriben: las personas entrevistadas, las actividas observadas, los documentos revisados, los requisitos l SGA y la rma ISO 14K, los cumplimientos o incumplimientos a los requisitos anteriores) Se comparó el Procedimiento con la rma ISO 14001:2004, y cumple con todos los requerimientos: Indica un método para intificar una no conformidad o posible no conformidad, indica como documentar las no conformidas, establece el método para investigar las no conformidas y terminar sus causas y establece el método para revisar la efectividad las acciones correctivas y preventivas. Dicho procedimiento no se encuentra impreso como lo establece su control documentos y por en no se encuentra autorizado. Se entrevistó a la responsable acciones correctivas y preventivas quien scribió la manera documentar las tal como lo explica el procedimiento mostrado para la auditoria. Se revisaron 2 sus solicitus AC/P 25 AC que cuenta la FENF, ambas solicitus se encuentran implementados en los formatos establecidos, sus fechas inicio y fin se cumplieron en tiempo. La solicitud AC/P número 1 correspon a la relacionada con la Política y como

4 evincia haber realizado sus acciones se mostró la política publicada en la página web la penncia. La solicitud AC/P número 21 correspon a la relacionada con fugas agua y como evincia haberse realizado sus acciones se mostró el plan mantenimiento preventivo don se incluyó el sistema riego, el listado equipos verificación fugas agua don se incluyeron las bombas riego y la bitácora revisión fugas l último mes don evincia que se revisaron las bombas riego. Se mostró el Listado AC/AP recibidas, su seguimiento y estado F-FENF-GA- don se llenaron todos los campos requeridos sin embargo el formato se encontró SIN CODIGO. Se solicitó el registro Indicadores comportamiento l proceso correcciones, acciones correctivas y preventivas, el cual se presentó manera digital y explica cuántas son las cuantas han sido cerradas, cuantas verificadas y cuantas siguen abiertas y en tiempo según su planeación. Proceso/Área: : Gestión: Auditoría interna Documentos/Registros Revisados: Procedimiento para auditorías ambientales internas la facultad enfermería P-FENF-GA- 14 Plan auditoria interna l SGA la Facultad Enfermería Reporte auditoría ambiental interna Lista verificación auditoria interna Programa auditoría interna la Facultad Enfermería F-FENF-GA-24 tas: (en esta parte se scriben: las personas entrevistadas, las actividas observadas, los documentos revisados, los requisitos l SGA y la rma ISO 14K, los cumplimientos o incumplimientos a los requisitos anteriores) Se revisó el procedimiento y se comparó con la rma ISO 14001:2004. El procedimiento cumple con los requisitos la rma. Determina los intervalos planeados para ejecutar la auditoria. Indica las responsabilidas y requisitos para la planeación y ejecución las auditorias, el reporte resultados y retención registros. Determina el criterio, alcance y frecuencia la auditoria. Dicho procedimiento no se encuentra impreso como lo establece su control documentos y por en no se encuentra autorizado. En el procedimiento scrito en el apartado consiraciones se hace referencia al acciones correctivas y preventivas la Facultad Enfermería P-FENF-GA-09 y en la sección documentos referencia aparece con codificación P-FENF-GA-15. Se mostró los registros l plan auditoría interna l SGA la Facultad Enfermería realizada en el mes agosto y el reporte auditoría ambiental interna. En dicho reporte se establecen 25 y se menciona que se cumplió con todo lo establecido en el plan auditoría. Ambos registros están conformes a lo establecido en el procedimiento. Proceso/Área: : Gestión: Revisión por la dirección Documentos/Registros Revisados: Procedimiento para revisión por la dirección la Facultad Enfermería P-FENF-GA-16 Cronograma la revisión por la dirección la Facultad Enfermería F-FENF-GA-26 Minuta la revisión por la dirección la Facultad Enfermería F-FENF-GA-29 Presentación la revisión por la dirección tas: (en esta parte se scriben: las personas entrevistadas, las actividas observadas, los documentos revisados, los requisitos l SGA y la rma ISO 14K, los cumplimientos o incumplimientos a los requisitos anteriores) Se comparó el procedimiento contra los requisitos la rma ISO 14001:2004, y cumple con lo establecido: Se establecen los intervalos para ejecutar las revisiones por la dirección, (al

5 menos dos veces al año), el procedimiento incluye todas las entradas que termina la rma para la revisión por la dirección, y establece las responsabilidas la alta dirección. El procedimiento no se encuentra impreso como lo establece su control documentos y por en no se encuentra autorizado. Se revisó el Cronograma la revisión por la dirección la Facultad Enfermería F-FENF- GA-26, pero no se tiene registrado las fechas programas para llevar a cabo la revisión por la dirección. Se revisó la minuta la revisión por la dirección con fecha 18 octubre. Dicho registro cuenta con codificación F-FENF-GA-29 cuando en el control registros l procedimiento no establece. Se revisó el registro Presentación la revisión por la dirección e incluye los puntos que solicita la rma como entradas revisión por la dirección. Se entrevistó a la directora, al secretario administrativo y a la secretaria administrativa. De acuerdo al registro, Presentación la revisión por la dirección intifican 25 y 8 oportunidas mejora, resultados la auditoria interna anterior. En relación al cumplimiento legal, se les preguntó acerca l porcentaje l cumplimiento l aspecto energía eléctrica. Un miembro la alta dirección respondió lo reportado en el apartado l sempeño ambiental ese aspecto. En relación al sempeño ambiental, se les preguntó sobre los residuos sólidos urbanos. Indican que el residuo predominante es el no recuperable. En relación al grado cumplimiento objetivos l objetivo ambiental, respondieron que es mínimo, el 1%. En la presentación la revisión por la dirección se menciona un 50% en las acciones l plan. Pero no se cuenta con un indicador l objetivo ambiental. En relación a los acuerdos registrados en la minuta, no se indican los responsables ejecutarlos. Descripción la Conformidad Intificada Proceso: Gestión: Control documentos ISO 14001:2004, requiere: Los documentos requeridos por el sistema administración ambiental ben ser controlados. La organización be establecer, implantar y conservar uno o varios procedimientos para: a) Aprobar documentos en su idoneidad antes ser expedidos. Procedimiento para el control documentos l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-06 establece en el apartado consiraciones que el Responsable Control Documentos será la única persona autorizada para resguardar en físico el documento original actual con las firmas correspondientes. En el apartado tareas establece que el controlador documentos archiva el documento en papel, esto para mantener la evincia la autorización l documento antes su uso cuando tenga las firmas correspondientes a elaboró, revisó y autorizó. Documentos no aprobados antes ser expedidos. Evincia Los procedimientos: para el control registros l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-07; acciones correctivas y preventivas la Facultad Enfermería P-FENF-GA-15; para auditorías ambientales internas la facultad enfermería P-FENF-GA-14 y para revisión por la dirección la Facultad Enfermería P-FENF-GA-16

6 no se encuentran firmados por quien elaboró, revisó y autorizó ISO 14001:2004, requiere: Los documentos requeridos por el sistema administración ambiental ben ser controlados. La organización be establecer, implantar y conservar uno o varios procedimientos para: d) Asegurarse que las versiones relevantes los documentos aplicables están disponibles en los puntos uso. g) prevenir el uso no intencional documentos obsoletos y aplicarles una intificación acuada si son retenidos por cualquier propósito. El Procedimiento para el control documentos l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-06 establece en el apartado consiraciones que los documentos y sus formatos actualizados estarán disponibles en el sitio web l SGA la Facultad. En caso que se requiera la revisión algún documento la Base Datos Documentos l SGA, este podrá ser consultado en el mismo sitio. A partir que el documento aparezca en el sitio Web l SGA la Facultad, se consira que está en el sitio uso. Los documentos aplicables no se encuentran disponibles en los puntos uso. Evincia: se mostró evincia l Sitio Web l SGA ISO 14001:2004, requiere: Los documentos requeridos por el sistema administración ambiental ben ser controlados. El Procedimiento para el control documentos l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-06 establece en el apartado consiraciones que todos los documentos l SGA la Facultad, berán tener un código intificación, dicho código contará con un número consecutivo que será asignado por el controlador documentos. está implementando en su totalidad el procedimiento. Evincia 1. Dentro los procedimientos auditados se encuentran en el apartado consiraciones o tareas documentos referencia con códigos diferentes en comparación como se establece en el apartado documentos referencia ejemplo: Dentro l procedimiento para auditorías ambientales internas la facultad enfermería P- FENF-GA-14 se referencia ntro consiraciones al procedimiento para revisión por la dirección la Facultad Enfermería P-FENF-GA-09 y en la sección documentos referencia aparece con codificación P-FENF-GA Las codificaciones los formatos establecidos ntro los procedimientos no concuerdan con los registros proporcionados en la auditoria. Proceso: Gestión: Control registros ISO 14001:2004, requiere: la organización be establecer y conservar registros conforme sea necesario para mostrar conformidad con los

7 requisitos su SGA y con aquellos este estándar. La organización be establecer, implantar y conservar uno o varios procedimientos para la intificación, protección, recuperación, retención y disposición registros. Los registros ben ser y permanecer legibles, intificables y trazables. El Procedimiento para el control registros l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-07 establece en el apartado consiraciones que, para el SGA la Facultad el Responsable l Control Documentos, será igual manera el responsable vigilar que la lista maestra formatos la Facultad se mantenga actualizada. Los registros se intifican por su nombre o código. En el apartado responsabilidas se establece que la Alta dirección es responsable asegurarse que los registros l SGA que se generan en su tramo control, están registrados en la Lista Maestra formatos l SGA la Facultad Enfermería; y tienen terminado el tiempo retención y disposición final y el Controlador documentos l SGA es responsable Integrar a la Lista Maestra los los formatos l SGA la Facultad Enfermería, los registros que son generados por sus diferentes áreas está implementando en su totalidad el procedimiento. Evincia: Los formatos que se establecen como libres ntro l procedimientos para auditorías ambientales internas la facultad enfermería P-FENF-GA-14 (Plan auditoría interna al SGA la Facultad Enfermería, Lista verificación auditoría ambiental interna, Reporte auditoría ambiental interna y Lista asistencia) y procedimiento acciones correctivas y preventivas la Facultad Enfermería P-FENF-GA-15 (Solicitud acción correctiva, Correcciones generadas en el proceso, su seguimiento y estado e Indicadores l comportamiento l proceso correcciones, acciones correctivas y preventivas) no se encuentran registrados ntro la Lista Maestra los los formatos l SGA la Facultad Enfermería F- FENF-GA-11 ISO 14001:2004, requiere: la organización be establecer y conservar registros conforme sea necesario para mostrar conformidad con los requisitos su SGA y con aquellos este estándar. La organización be establecer, implantar y conservar uno o varios procedimientos para la intificación, protección, recuperación, retención y disposición registros. Los registros ben ser y permanecer legibles, intificables y trazables. El Procedimiento para el control registros l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-07 establece en el apartado tareas que el controlador documentos tiene que verificar en el área resguardo, que los registros al momento solicitarlos se obtienen inmediatamente y que no están dañados o extraviados. Si no se recuperan inmediatamente o están dañados o extraviados, solicita al responsable l proceso en que se encontró la situación, corrija la manera almacenar el registro. Registros no disponibles en el lugar resguardo. Evincia La Lista maestra documentos internos l SGA la Facultad Enfermería F- FENF-GA-09 y Lista maestra formatos l SGA la

8 Facultad F-FENF-GA-11 no se encuentran resguardadas en la plataforma seguimiento según lo establecido en el apartado control registros l Procedimiento para el control documentos l sistema gestión ambiental la Facultad Enfermería P-FENF-GA-06. Proceso: Gestión: Revisión por la dirección ISO 14001:2004, requiere: La alta dirección be revisar el SGA la organización, a intervalos planeados para asegurar su continua idoneidad y efectividad. Las revisiones ben incluir la evaluación oportunidas para mejora y la necesidad cambios al SGA, incluyendo la política ambiental y los objetivos y metas ambientales. Los registros las revisiones gerenciales ben ser retenidos. El Procedimiento para revisión por la dirección la Facultad Enfermería P-FENF-GA-16 establece que las fechas las revisiones gerenciales serán plasmadas en el Cronograma la revisión por la dirección la Facultad Enfermería F-FENF-GA-27. está implementando en su totalidad el procedimiento. Evincia: 1. se mostró evincias la implementación l Cronograma la revisión por la dirección la Facultad Enfermería F-FENF-GA ISO 14001:2004, requiere: La alta dirección be revisar el SGA la organización, a intervalos planeados para asegurar su continua idoneidad y efectividad. Las revisiones ben incluir la evaluación oportunidas para mejora y la necesidad cambios al SGA, incluyendo la política ambiental y los objetivos y metas ambientales. Los registros las revisiones gerenciales ben ser retenidos. El Procedimiento para revisión por la dirección la Facultad Enfermería P-FENF-GA-16 se establece que la Alta dirección es responsable l análisis la información presentada en la revisión por la dirección. está implementando en su totalidad el procedimiento. Evincia: 1. Dentro la entrevista realizada a tres miembros la alta dirección al solicitar la scripción l porcentaje cumplimiento legal l AA Consumo energía uno ellos respondió lo relacionado con el sempeño ambiental, mostrando una confusión términos.