EJEMPLO DE AMFE. Recordemos los pasos para realizar esta actividad: DESCRIPCIÓN DE CADA PASO

Transcripción

1 EJEMPLO DE AMFE Este ejemplo fue extraído de un artículo de la universidad Central "Marta Abreu" de las Villas. Villa Clara, Cuba. Fue desarrollado por MsC. Tatiana Escoriza-Martínez; DrC. René Abreu-Ledón, Dra. Damaris Olivera-Cuadra; DraC. Consuelo Macías-Abraha; Ing. Eduardo Borges-Morell, profesionales del Banco de Sangre Provincial, Cuba y el Instituto de Hemoatología e Inmunología, Cuba. En este trabajo para detectar los riesgos durante el procedimiento de donación de sangre utilizaron la herramienta de análisis de modo de falla y efecto (AMFE o AMEF). Recordemos los pasos para realizar esta actividad: PASOS DESCRIPCIÓN DE CADA PASO 1 Determinar la función (descripción y propósito) del componente, producto, servicio o proceso: Se debe partir de un componente, producto o servicio en el caso de aplicar el AMFE al diseño, o de un procedimiento en el caso de aplicar el AMFE a los procesos. 2 Identificar los posibles modos de fallo. Para cada producto o procedimiento analizado deberán identificarse los posibles modos de fallo 3 Determinar el posible efecto de los fallos. Evaluar Severidad. El siguiente paso consiste en determinar el posible efecto de cada fallo. Más que el propio efecto, lo que resulta importante es determinar la gravedad que puede tener. Esto se mide a través de índice de SEVERIDAD (S) que utiliza una escala de 1 a 10* (Ver cuadro 1) 4 Identificar las causas más probables para cada fallo El siguiente paso consiste en determinar, para cada modo de fallo, las causas más probables que lo producen 5 Evaluar la OCURRENCIA de cada fallo por efecto de cada causa concreta

2 Para cada una de las causas identificadas en el paso anterior habrá de valorar las probabilidades que tienen de aparecer* (Ver cuadro 2) 6 Especificar los controles actuales para cada causa de fallo. Evaluar DETECCIÓN. El siguiente paso consistirá en especificar los controles utilizados en la actualidad para detectar la existencia de cada posible causa y, una de dos, evitar que el producto alcance al cliente o que el cliente provoque la aparición del fallo. * (Ver cuadro 3) 7 Asignar prioridades. Calcular el RPN o NPR Una vez determinados los índices de Severidad, Frecuencia y Detección, podemos establecer una clasificación de causas posibles del fallo, ordenándolas según su importancia. Para ello se calcula, para cada causa, el ÍNDICE DE RIESGO (RPN o NPR, Risk Priority Number) multiplicando los tres índices calculados. (NPR = S x O x D) 8 Recomendar acciones para resolver el problema y asignar responsabilidades. El siguiente paso consistirá en recomendar acciones correctoras para evitar cada posible causa y asignar responsables (personas o departamentos) que se encargarán de poner en marcha estas acciones. El mayor esfuerzo debe ponerse en las causas que presenten mayores NPRs. 9 Anotar las acciones puestas en marcha y recalcular el NPR para ver los efectos. Transcurrido un tiempo, deben anotarse las acciones que finalmente se han puesto en marcha y recalcular de nuevo los índices de severidad, ocurrencia y detección. Inicialmente se escogió el procedimiento de donación de sangre:

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4 Un vez se dejan claro las actividades que intervienen en el procedimiento (conceptos) se disponen a identificar los modos de fallo y los efectos de cada fallo, (Tabla 1) con sus respectivas causas del fallo. S (severidad) O (ocurrencia o frecuencia) D (Detección o probabilidad de detección) NPR (Nivel de prioridad del Riesgo)

5 S (severidad) O (ocurrencia o frecuencia) D (Detección o probabilidad de detección) NPR (Nivel de prioridad del Riesgo)

6 En las tablas 1a y 1b se muestran, para cada paso del proceso, los fallos, sus efectos y la evaluación de la severidad por parte del grupo de trabajo. Como se observa, un fallo puede tener varios efectos sobre la calidad y la seguridad o el medio ambiente o ambos, e incluso algunos de ellos afectan a más de un elemento, lo cual queda debidamente identificado. Se muestran las causas que de forma real o potencial pueden originar cada fallo detectado y el grupo evalúa para cada una de ellas su probabilidad de ocurrencia y de no detección; se calcula, además, el nivel de prioridad de riesgo (NPR). *Cuadro 1 (para calcular la severidad) EVENTO CATASTRÓFICO EVENTO MAYOR CRITERIOS DE SEVERIDAD: IS Puede causar la muerte o incapacidad permanente mayor 10 Incapacidad temporal o permanente menor con alto grado de inconformidad por parte del paciente EVENTO MODERADO Puede corregirse y su impacto sobre el paciente es mínimo 4 EVENTO MENOR Sin impacto sobre el paciente, quien no puede notarlo 1 7 *Cuadro2 (para calcular la ocurrencia o frecuencia) FRECUENTE CRITERIOS DE FRECUENCIA: IF Puede ocurrir dentro de un breve periodo, varias veces en un año OCASIONAL Es probable que ocurra de 1 a 2 veces por año 3 RARO Es posible que ocurra alguna vez en 2 a 4 años 2 REMOTO Puede ocurrir alguna vez en 5 a 30 años 1 4

7 *Cuadro 3 (para calcular la probabilidad de detección) CRITERIOS DE PROBABILIDAD DE DETECCIÓN: IPD MUY ALTA 1 ALTA 4 BAJA 7 MUY BAJA 10 Una vez detectadas las fallas de mayor incidencia en el proceso de donación de sangre, se procede a elaborar el plan de mejoramiento Para este caso fueron: 1. Error al inscribir al donante (S=10, NPR=100) 2. Realización incorrecta de la entrevista (S=10) 3. Aplicación inadecuada de antisepsia en el lugar de la venopunsión (S=10, NPR=144) 4. Mala identificación de los pilotos de muestra (S=10, NPR=100) 5. Rotura de los pilotos durante su manipulación (S=10).