DATOS ESTADÍSTICOS DEL ESTUDIANTE

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1 DATOS ESTADÍSTICOS DEL ESTUDIANTE Período Lectivo: _ Año Básico/Curso: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE (teléfono) (dirección) INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE INFORMACIÓN ADICIONAL (lugar de nacimiento) (fecha de nacimiento) (nacionalidad) (religión) cédula Con quién vive el estudiante? Padre y Madre Padre Madre Otros Especificar otros: Motivo: Cuántos hermanos tiene el estudiante? (no. de hermanos en UENS) (Año Básico/Curso) Uso de transporte escolar: No deseo Completo (ida y regreso) Solo ida Solo regreso En caso de emergencia llamar a: (teléfono del domicilio) (teléfono del trabajo) (celular) INSTITUTOS A LOS CUALES HA ASISTIDO Jardín / Escuela / Colegio Grados cursados INFORMACIÓN MÉDICA (nombre del médico de la familia) (teléfono) (celular) Por favor escriba cualquier información sobre problemas médicos que deban conocerse (alergias, deficiencias en ojos, etc.) Cuenta con seguro de vida Compañía aseguradora Cuenta con seguro médico Compañía aseguradora PARA USO DE LA INSTITUCIÓN (no llenar) Cambio de Domicilio Cambio de Teléfono Cambio de transporte escolar INFORMACIÓN DEL PADRE 1

2 INFORMACIÓN DEL PADRE (cédula) (religión) (nacionalidad) (teléfono del domicilio) (dirección del domicilio) Estudio: Primaria Secundaria Universidad (celular) (profesión) (institución o empresa donde trabaja) (cargo que ocupa) (correo electrónico) (dirección de trabajo ) (teléfono de trabajo ) (años de trabajo ) INFORMACIÓN DE LA MADRE Cuenta con seguro de vida Compañía aseguradora INFORMACIÓN DE LA MADRE (dirección del trabajo) (teléfono del trabajo) (años de trabajo) (cédula) (religión) (nacionalidad) (teléfono del domicilio) (dirección del domicilio) Estudio: Primaria Secundaria Universidad (celular) (profesión) (institución o empresa donde trabaja) ( cargo que ocupa) ( correo electrónico ) _ (dirección del trabajo) (teléfono del trabajo) (años de trabajo) Cuenta con seguro de vida Compañía aseguradora Quién es el representante legal del estudiante? Padre Madre Otro INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (llenar únicamente en caso de que el representante legal sea otra persona que no sea ni papá ni mamá) (cédula) (religión) (nacionalidad) (teléfono del domicilio) (dirección del domicilio) Estudio: Primaria Secundaria Universidad (celular) (profesión) (institución o empresa donde trabaja) (cargo que ocupa) ( correo electrónico ) _ (dirección del trabajo) (teléfono del trabajo) (años de trabajo) Cuenta con seguro de vida Compañía aseguradora 2

3 ENTREVISTA AL ESTUDIANTE: Esta sección debe ser llenada por el estudiante. En caso de que el estudiante sea menor de 12 años, puede ser ayudado por sus padres. 1. Si conoce algunos(as) de los(as) estudiantes que actualmente asisten a nuestra Institución, detállenos su nombre y año básico/ curso NOMBRE Y APELLIDO _ AÑO BÁSICO/ CURSO 2. Cuáles son las materias en las que su rendimiento es mejor y porque? MATERIA MOTIVO 3. Cuáles son sus pasatiempos o intereses favoritos? Cuánto tiempo les dedica? PASATIEMPO O INTERÉS TIEMPO QUE DEDICA 4. Qué deportes practica? Cuánto tiempo les dedica? DEPORTE TIEMPO QUE DEDICA 5. En cuáles actividades extracurriculares participa en su escuela o colegio? 6. De que logros o reconocimientos personales se siente particularmente orgulloso(a)? 7. Cuáles son sus programas de TV favoritos? 8. En que tareas domésticas colabora? 3

4 ENTREVISTA A LOS PADRES: Esta sección debe ser llenada por los padres del estudiante 1. Cómo se enteraron de la existencia de nuestra Institución? Familia con hijos(as) en UENS Nombre de la familia: Parientes Publicidad en TV Publicidad en Periódico Otro (especifique): 2. Qué les atrajo a solicitar su entrada a este Plantel? 3. Cuál es para usted, el objetivo más importante que la educación debe conseguir en los estudiantes? 4. Cuál es el rol de los padres en la educación de sus hijos? 5. Describa brevemente a su familia 6. Han participado alguna vez en cursos de Orientación Familiar? Si No 7. Estarían dispuestos a tomar cursos de Orientación Familiar en caso de ser admitidos en nuestra Institución? Si No Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Representante Legal 4

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6 Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Representante Legal 6

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