Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando:

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1 THE GUIDANCE CENTER 1301 Pine Avenue Long Beach, CA Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe como su información médica puede utilizarse o divulgarse y como usted puede obtener acceso a esta información. Lea cuidadosamente. Sus Derechos Usted tiene el derecho a: Obtener una copia de su expediente médico electrónica o en papel. Corregir su expediente médico electrónico o en papel Pedir comunicación confidencial Pedirnos limitar la información que compartimos Obtener una lista de aquellos con quienes hemos compartido su información Obtener una copia de este aviso Elegir a alguien para actuar en su nombre Presentar una queja si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados Vea la pagina 2 para mas información sobre estos derechos y como ejercerlos Sus Opciones Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando: Hablamos con sus conocidos sobre su condición Proveemos servicios durante un alivio de desastre Lo incluimos en un directorio médico Proveemos cuidado de salud mental Promovemos servicios y vendemos su información Recaudamos fondos Vea la pagina 3 para mas información sobre estos derechos y como ejercerlos Uso y Divulgación Podemos usar y compartir su información cuando: Lo tratamos Dirigimos nuestra organización Sometemos facturas para sus servicios Ayudamos con cuestiones de seguridad/salud pública Investigamos Cumplimos con la ley Respondemos a solicitudes de donación de órganos/tejidos Trabajamos con un médico forense o director de funeraria Respondemos a peticiones de compensación para el trabajador, policial, y gubernamental Respondemos a demandas y acciones legales Vea la pagina 3 y 4 para mas información sobre estos derechos y como ejercerlos Notice of Privacy Practices Page 1 (Spanish)

2 Sus Derechos Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y nuestras responsabilidades para ayudarle. Conseguir una copia de su expediente médico electrónica o en papel Pedir una corrección a su expediente médico Pedir comunicación confidencial Pedir que limitemos la información que usamos o compartimos Obtener una lista de aquellos con quienes hemos compartido su información Obtener una copia de este aviso Eligir a alguien para actuar en su nombre Puede pedir o obtener una copia electrónica o en papel de su expediente médico y otra información de salud que tenemos sobre usted. Pregúntenos como hacerlo. Le daremos una copia o resumen de su información médica generalmente dentro de 30 días de su petición. Podemos cobrarle una cuota razonable basada en nuestros costos. Puede pedir o corregir la información médica sobre usted que cree esta incorrecta o incompleta. Pregúntenos como hacerlo. Podemos negar su petición pero le diremos la razón por escrito dentro de 60 días. Puede pedirnos comunicarnos con usted de una manera especifica (por ejemplo, teléfono de casa u oficina) o enviar correo a una dirección diferente. Aceptaremos todas las peticiones razonables. Puede pedirnos no utilizar o compartir cierta información de salud para tratamiento, pago, o nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su petición y podemos negarla si afectaría su cuidado. Si usted paga por un servicio u objeto de salud, puede pedirnos no compartir esa información con su compañía de seguros de salud. Aceptaremos su petición a menos que una ley nos obligue a compartir esa información. Puede pedir una lista de las veces que hemos compartido su información médica hasta seis años antes de la fecha de su petición, con quien la compartimos y por que razón. Incluiremos todas las divulgaciones menos aquellas sobre tratamiento, pago, operaciones de cuidado de salud, y ciertas otras divulgaciones (como cualquiera que usted nos pidió hacer). Proveeremos una lista gratis cada año pero se le cobrará una cuota razonable basada en nuestros costos si hace más de una petición dentro de 12 meses. Puede pedir una copia en papel de este aviso en cualquier momento, incluso si usted ya ha recibido una copia electrónica. Le proveeremos una copia en papel de inmediato. Si le ha dado a alguien poder médico de abogado o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica. Antes de tomar cualquier acción, nos aseguraremos que esa persona en realidad tiene esta autoridad y puede actuar por usted. Presentar una queja si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados Puede quejarse si usted siente que hemos violado sus derechos de privacidad. Contáctenos usando la información en la pagina 1. Puede presentar una queja con: U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights al mandar correspondencia a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , llamando al , o visitando la pagina de internet privacy/hipaa/complaints/. No actuaremos contra usted por haber presentado una queja. Notice of Privacy Practices Page 2 (Spanish)

3 Sus Opciones Para cierta información medica, usted puede decirnos sus decisiones acerca de lo que compartimos. Si tiene una preferencia por la forma en que compartimos su información en las situaciones descritas a continuación, hable con nosotros. Díganos lo que prefiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones. En estos casos, usted tiene el derecho y la opción de pedirnos: En estos cases, nunca compartiremos su información el menos que nos de permiso por escrito: Recaudación de fondos: Compartir información con su familia amigos cercanos, u otras personas involucradas en su cuidado Compartir información en una situación de alivio de desastre Incluir su información en un directoria médico Si no es capaz de decirnos su preferencia, por ejemplo, si esta inconsciente, podemos compartir su información si creemos que sería en su mejor interés. También podemos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza grave e inminente contra la salud o seguridad. Con fines de comercialización Venta de su información Compartir la mayoría de las notas de psicoterapia Podemos contactarlo durante una de nuestras recaudaciones de fondos pero usted puede decirnos que no nos comuniquemos con usted de nuevo. Usos y Divulgaciones Como solemos usar y compartir su información médica? Normalmente, usamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras. Tratarlo Dirigir nuestro negocio Cobrar por sus servicios Podemos compartir su información médica y usarla con otros profesionales que también le brindan servicios. Podemos compartir y usar su información médica para dirigir nuestro negocio, mejorar su cuidado, o comunicarnos con usted cuando es necesario. Podemos compartir y usar su información médica para cobrar y recibir reembolso de parte de planes de salud y otras entidades. Ejemplo: Un doctor que le esta tratando una lesión puede preguntarle a otro doctor sobre su estado de salud en general. Ejemplo: Usamos su información medica para administrar su tratamiento y servicios. Ejemplo: Le damos información sobre su salud a su plan de seguro medico para ser reembolsados por los servicios que brindamos. Continuado en la siguiente pagina Notice of Privacy Practices Page 3 (Spanish)

4 Cómo más podemos compartir y usar su información médica? Tenemos permiso o se nos requiere compartir su información de otras maneras generalmente en formas que contribuyan al bien del público, como la salud pública o en una investigación. Tenemos que seguir muchas condiciones en la ley antes de hacerlo. Para más información vea: Ayuda con la salud pública y cuestiones de seguridad Conducir una investigación Cumplir con la ley Responder a solicitudes de donación de órganos/tejidos Trabajar con un médico forense o director de funeraria Responder a peticiones de compensación para el trabajador, policial, y gubernamental Responder a demandas y acciones legales Podemos compartir su información medica en ciertas situaciones como: Ayudando en la prevención de enfermedades Informando al público cuando un producto es retirado del mercado Informes de reacciones adversas a medicamentos Reportando una sospecha de abuso, negligencia, o violencia doméstica Previniendo o reduciendo una seria amenaza contra la salud o seguridad Podemos usar o compartir su información medica para ayudar con una investigación. Compartiremos su información si ley estatal o federal lo requiere, incluyendo con Department of Health and Human Services si quiere ver que estamos cumpliendo con las leyes federales de privacidad. Podemos compartir su información médica con organizaciones de adquisición de órganos. Podemos compartir información médica con u médico forense o director de funeraria cuando un individuo muere. Podemos usar o compartir su información: Para reclamos de compensación del trabajador Para cumplir con propósitos policiales o con un oficial de la ley Con agencias de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley Para funciones especiales del gobierno como militar, seguridad nacional, y servicios de protección presidencial Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación de la corte Publicaremos una copia de la más reciente Póliza de Prácticas de Privacidad en cada sitio donde damos servicios. Este aviso describe sus derechos con respecto a la información de salud física y mental, y de abuso de sustancias que mantenemos sobre usted y/o su hijo, una breve descripción de cómo puede ejercer estos derechos y el deber que tenemos para proteger su información médica. Este aviso también describe cómo nosotros podemos usar y/o compartir esta información para llevar a cabo su tratamiento, pago u otras operaciones que son permitidas o requeridas por la ley. Aunque se nos requiere por ley proteger la privacidad de su información y proporcionarle este aviso, queremos que comprenda sus derechos y que usted participe activamente en la planificación de servicios para usted y/o su hijo. En general, cuando usted da su consentimiento para que nosotros le proveamos servicios, recopilaremos y haremos uso de información sobre usted y/o su hijo dentro de los distintos departamentos de la agencia sin su permiso adicional, pero no compartiremos información a cualquier persona fuera de la agencia sin su autorización por escrito. Notice of Privacy Practices Page 4 (Spanish)

5 Nuestras Responsabilidades Nos requiere la ley mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida. Le dejaremos saber de inmediato si ocurre alguna infracción que puede haber comprometido la privacidad o seguridad de su información. Debemos seguir los deberes y las practicas de privacidad descritas en este aviso y darle a usted una copia. No usaremos o compartiremos de cualquier manera fuera de lo que esta descrito en este aviso al menos que usted nos de permiso por escrito. Si nos da permiso, puede cambiar su opinión en cualquier momento. Háganoslo saber por escrito si cambia de opinión. Para más información, vea: Cambios a los Términos de Este Aviso Podemos cambiar los términos de este aviso y los cambios se aplicaran a toda la información que tenemos con usted. El nuevo aviso estará disponible si lo pide, en nuestras oficinas y en nuestro sitio de internet. Esta Póliza de Prácticas de Privacidad se aplica a las siguientes organizaciones. Este aviso se aplica sólo para The Guidance Center. Oficial de Privacidad: Dawn Vo-Jutabha, PhD puede ser contactada a compliance@tgclb.org o Notice of Privacy Practices Page 5 (Spanish)