Información del Paciente
|
|
- Lourdes Gutiérrez Belmonte
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección de Mejor hora para llamar: AM PM Teléfono: - - Casa Trabajo ext: Otros Ciudad: Estado: Código Postal: Nombre del empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Trabajo Cónyuge de Información Responsable Nombre del esposo (a): Persona responsable del pago: Estado Familiar: Casado Soltera Nino Otros Fecha del nacimiento: SS# - -
2 Licencia de conducir #: Dirección de Mejor hora para llamar: AM PM Teléfono: - - Casa Trabajo ext: Otros Ciudad: Estado: Código Postal: En caso de una emergencia, indique el nombre, el número y la dirección de su pariente más cercano que no viva con usted. Nombre el numero Información de Referencia A quien podemos agradecer por referirlo a nuestra practica? Historia Médica y Dental Por favor tome un momento para dejarnos saber su historia médica y dental para que podamos servirle con mayor eficacia y de una manera que cuida de su salud en general y el bienestar. Por favor marque cualquiera de las siguientes preguntas sí o no. Está usted actualmente bajo el cuidado de un medico debido a una condición especifica? si no Ha sido hospitalizado en los últimos 5 años debido a una cirugía o una enfermedad? si no Utiliza el tabaco? si no
3 Si alguna de las preguntas anteriores se marcan si por favor explique: Anote todos los medicamentos recetados y sin receta que está tomando actualmente: Es alérgico a algún medicamentos? Por favor escriba Nombre, dirección y número de teléfono de su médico de atención primaria: Nombre: Telefono: - -. Cuál es la fecha de su último examen dental? Día/mesa/ano: Tiene alguna otra condición, enfermedades, etc, no mencionados anteriormente que debemos tener en cuenta? Cuál es el motivo de su visita al dentista hoy? Te han dicho alguna vez que tiene que tomar antibióticos antes de un tratamiento dental? Si (explicar) No Alguna vez ha tenido una reacción a la anestesia local? Si (explicar) No
4 Solo para mujeres : Está embarazada? Si No Nombre, dirección y número de teléfono del dentista anterior: Nombre: Telefono: - -. Por favor marque cualquiera de las siguientes para indicar Si en respuesta a la pregunta: Sus encías sangran al cepillarse o usar el hilo dental? si no Usted tiene sensibilidad en los dientes a las temperaturas frías o calientes? si no Alguno de sus dientes en la actualidad le causa dolor? si no Usted muele sus dientes (consciente o durante el sueño)? si no Tienen dientes que estén flojos o sueltos? si no Tiene actualmente algún implante dental, prótesis dentales, o parciales? si no Ha tenido complicaciones después del tratamiento dental? si no Si alguna de las preguntas anteriores se marcaron si, por favor explique: Si pudieras cambiar algo de tu boca, Que sería?
5 Autorización Por el certifico que he leído y entiendo la información anterior y que es precisa y fiel a lo mejor de mi conocimiento. Reconozco que el suministro de información incorrecta y / o inexacta tiene el potencial de ser peligroso para mi salud. Autorizo el diagnostico de mi salud dental por medio de radiografías, modelos de estudio, fotografías, u otros medios de diagnóstico que considere convenientes. Autorizo al dentista divulgar cualquier información, incluyendo el diagnóstico y registros de tratamiento o examen para mí y para mi dependiente(s) a la compañía de seguros para presentar el pago directamente al dentista o clínica dental para aplicarse directamente a cualquier saldo pendiente en mi cuenta. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo pendiente por servicios prestados que no están totalmente cubiertos por el seguro, yo seré responsable por el saldo restante. Doy mi consentimiento y estoy de acuerdo en ser financieramente responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o en nombre de mis dependientes (si los hay). Al mejor de mi conocimiento, toda la información anterior es verdadera y correcta. Si alguna vez tengo un cambio en mi salud, voy a informar a la oficina en mi próxima cita dental sin falta. Su privacidad es muy importante para nosotros, es por eso que seguimos los mandatos de la HIPAA exactamente. Una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad se puede encontrar en la sala de recepción y una copia está disponible para usted por su requerimiento. Por el presente otorgo mi consentimiento a utilizar mi nombre, testimonial, o foto y semejanza, ya sea en video, radio, o de impresión. Este uso puede incluir mi voz, características o comentarios con o sin mi nombre para uso editorial, publicidad u
6 otros fines promocionales. El Orsatti Dental Group puede usar esta forma como estime conveniente. Su Firma: Fecha:
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS Yo,,siendo el Padre, Madre o guardian legal de, doy permiso a las siguientes personas Nombre del Paciente Para poder traer al niño(a) a la
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detallesRiverside Pediatric Group
714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346
Más detallesNombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:
Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:
INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE
Más detallesNombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.
Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático
Más detalles(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:
Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detallesquality care with ideal results
Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento
Más detallesMiami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente
Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detallesNCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias
NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de
Más detallesPREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015)
PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015) NUM PREGUNTA RESPUESTA 1 Cuándo es efectivo el cambio a la aseguradora que estará dando servicios en mi
Más detallesAMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo
AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Primero M.I. Fecha calle Apartamento/unidad # Ciudad Estado ZIP Teléfono de correo electrónico Fecha disponible La seguridad
Más detallestiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.
Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que
Más detallesSeguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico:
Seguros Privados-Perfil del paciente Terapia Aquatica Fecha y Hora Cita: Motivo de la visita: Refiriéndose Médico: Médico de Atención Primaria: Referencia en el archivo: () Sí () No Nombre: Información
Más detallesAUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD
Dr. Damian Martinez Dr. Damaris Sabater Dr. Thomas Krahn AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD Autorizo a Martinez Chiropractic Center y a cualquier miembro de su personal a llamar, a dejar
Más detallesOd. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia.
Od. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia.com HISTORIA CLÍNICA/INFORMACIÓN FAMILIAR (POR FAVOR COMPLETAR)
Más detallesRAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna
RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta
Más detalles5. En términos generales, los procedimientos dentales pueden incluir pero no están limitados a:
Consentimiento de Servicios Nuestra meta es proveer servicios dentales para usted en la manera más beneficiosa posible. Esto requiere nuestro mutuo entendimiento. Por favor lea la siguiente información
Más detallesEl Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia
El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES Fecha de hoy: Viva bien la vida INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Favor de usar su nombre y apellido completo)
Más detallesAugust Pediatrics, P.A.
August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:
Más detallesLa experiencia en el hospital: Algunas preguntas para usted como cuidador familiar
La experiencia en el hospital: Algunas preguntas para usted como cuidador familiar está trabajando en un importante proyecto para mejorar la forma en que trabajamos con los cuidadores familiares. Como
Más detallesHistoria Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono
Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas
Más detallesCALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511
CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.
Más detallesINFORMACION PERSONAL
INFORMACION PERSONAL Información Personal Nombre: Fecha de Nacimiento: Dirección: Teléfono: Contacto(s) de Emergencia Nombre #1: Relación: Teléfono: Nombre #2: Relación: Teléfono: INFORMACION MEDICA MEDICO
Más detallesLista de verificación de atención de caridad
Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante
Más detalles1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952
1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952 Recepción al centro de salud de Cassie para las mujeres (CHCW). Estamos contentos que usted
Más detallesLos proyectos son basados en la disponibilidad de fondos y recursos en la hora de solicitud, igual como la ubicación de la casa.
Gracias por contactar Home Builders Foundation. La fundación ofrece soluciones para la accesibilidad y modificaciones en la casa para las personas con discapacidades y la necesidad financiera. Nuestros
Más detallesLa historia médica del paciente
Vial prep: Injection: La historia médica del paciente Scope Consent: Nombre del paciente: Preferencia de farmacia (incluir la ubicación): Por favor, indique todos los medicamentos que esta tomando: Nombre
Más detallesASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA)
Fecha: Telefono (Casa): Telefono (Celular): Apellido del Paciente: Nombre: Edad: Fecha De Nacimiento: Soltera Casada Otro Direccion De Casa: Direccion De PO Box: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero De
Más detallesPaquete de Solicitud para el Propietario
Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100
Más detallesS O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional
Foto S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional 1.- Nombre 2.- Dirección Apellido Nombre (s) Calle Nº C.P. Ciudad País Teléfono fax e-mail 3.- Sexo: M F 4.- Fecha de nacimiento Día Mes
Más detallesBienvenido a Clear Creek Dental
Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:
Más detalles1. Información del participante y firma
es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS
Más detallesInformación para el paciente:
Información para el paciente: Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: dirección de correo
Más detallesBIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA
341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA 92879 Fax 951-371-5830 951-371-6979 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones
Más detallesBienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation!
Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Nuestro equipo de fisicoterapeutas de experiencia esta aquí para proporcionarle alivio, en el cuidado de la innovación para restaurar y/o lograr los
Más detallesGUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE
GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE Fecha: Sexo: H/M Estás Casado: S/C/D/V Paciente: Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal Fecha De Nacimiento:
Más detallesSOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA
SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA I. Identificación del Paciente Nombre: Seguro Social Núm.: - - Número de licencia de conducir u otra identificación: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: años Género:
Más detallesFORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro
Más detallesregistro para Paciente nuevo
registro para Paciente nuevo INFORMACIÓN DE PACIENTE Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel Casa: Número de celular: correo electrónico: Número de Trabajo:
Más detallesFORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
Más detallesMATRICULA DEL PACIENTE
MATRICULA DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Nombre y apellido Apodo/Sobrenombre Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono de la casa ( ) Teléfono celular ( ) Fecha de Nacimiento Edad Sexo: M F
Más detallesDeclaración referente al poder médico Ley de Directivas Anticipadas (ver 166.163, del Código de Salud y Seguridad)
Declaración referente al poder médico Ley de Directivas Anticipadas (ver 166.163, del Código de Salud y Seguridad) Éste es un documento legal importante. Antes de firmar este documento debe saber esta
Más detallesDocumentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera
Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera
Más detallesAPLICACIÓN PARA TRATAMIENTO Chart # Herman Ostrow School of Dentistry of USC
APLICACIÓN PARA TRATAMIENTO Chart # Herman Ostrow School of Dentistry of USC Información del paciente (Para ser completada por el paciente Letra de MOLDE en tinta) Sr. ( ) Sra. ( ) Apellido: Fecha: / /
Más detallesESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES
ESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES Por favor llene este formulario de manera completa y de manera precisa. La información suministrada en este formulario será utilizada para entender
Más detallesMY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre
Más detallesCatholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas
Más detallesLincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE
Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet
Más detallesCentro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad:
Más detallesNo debe cambiar ni dejar de tomar sus medicamentos sin antes consultar a su médico.
Estimado (a): Gracias por coordinar su estudio de electroencefalografía con nosotros. La cita para su electroencefalograma (EEG) ha sido fijada para el día a las am / pm. Su estudio ha sido ordenado por
Más detallesRios Family Medicine Clinic, PA
BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente
Más detallesProyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente
Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero
Más detallesINSTITUT O NACIONAL DE CA NCEROL OGIA EJEMPLO DE CARTA PARA DONACION DE MUESTRAS PARA PROYECTOS ESPECIFICOS
A N E X O 6 INSTITUT O NACIONAL DE CA NCEROL OGIA EJEMPLO DE CARTA PARA DONACION DE MUESTRAS PARA PROYECTOS ESPECIFICOS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. TITULO DEL ESTUDIO Evaluación de.. los genes involucrados
Más detallesPOLITICA DE PRIVACIDAD
POLITICA DE PRIVACIDAD Su privacidad es importante para METRO ALARMAS LTDA en adelante SERVIDORA, por lo tanto nos permitimos, darle a conocer nuestras prácticas y/o políticas de privacidad y de tratamiento
Más detalles2. Teléfono: Nombre: Parentesco:
Central Carolina Dental Center Programa de Higiene Dental Teléfono: (919) 777-7780 Fax: (919) 777-7788 900 S. Vance Street; Suite 220B Sanford, NC 27330 Por favor escriba la siguiente información: Nombre
Más detallesEvaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño
Evaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño Nombre del niño/solicitante: No. de identificación de Medicaid: Propósito La persona encargada del cuidado
Más detallesISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA
ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo
Más detallesBienvenidos! Queridos Pacientes:
Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades
Más detallesChoptank Community Health System Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL
Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL Estimados Padres/Tutores: Como estudiante del sistema de Educación Pública en las escuelas
Más detallesHistoria Médica de Salud
Historia Médica de Salud Persona Responsable Domicilio del paciente Ciudad Estado Código Teléfono Trabajo Numero de celular Empleo del Padre/madre. Domicilio del Empleo Seguro Social A seguranza Dental
Más detallesFecha: Guardián: Padre/Tutor legal. Fecha: Guardián: Padre/Tutor legal
Es nuestra filosofía siempre proveer una atmósfera placentera, para que las citas dentales de su niño sean una experiencia agradable. Es obvio solo con echar un vistazo a nuestra recepción y las áreas
Más detallesCondiciones especiales para los Abonados, incluidos sus familiares directos, de DUET SPORTS.
Adeslas asegura tu salud Condiciones especiales para los Abonados, incluidos sus familiares directos, de DUET SPORTS. Cía. de Seguros Adeslas, S.A. Inscrita en el R.M. de Madrid. Tomo 50 Gral. del Libro
Más detallesLa atención de su salud Participe
La atención de su salud Participe Este proyecto ha sido financiado por el Ministerio de Salud y Cuidados de Larga Duración de Ontario www.oha.com 1. Participe en su propia atención médica. Si tiene alguna
Más detallesSolicitud de ayuda financiera
Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras
Más detallesAlgunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente)
Los miembros de AAHC son voluntarios que recaudan fondos para ayudar a sufragar gastos que no sean médicos de pacientes que están recibiendo un tratamiento activo contra el cáncer. Se apoya en los esfuerzos
Más detallescuida tus encías durante toda la vida.
durante toda la vida. Después del tratamiento periodontal, hay que seguir ndo las encías. El Programa de Mantenimiento Periodontal exitoso se basa en los dos personales de cada paciente en el día a día
Más detallesPor favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad.
Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Nombre de la Estudiante Fecha de Nacimiento Colegio Grado 2012-13 mes/día/año Dirección Correo
Más detallesAquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental
Más detallesOffice Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690
Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL
Más detallesPor favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesNadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente
Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del
Más detallesUna alianza para atender al paciente
Una alianza para atender al paciente Entender las expectativas, los derechos y las responsabilidades Qué puede esperar durante su estadía en el hospital: Atención hospitalaria de la mejor calidad. Un ambiente
Más detallesPARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH
K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD. Responsable de la protección de sus datos personales. Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO
AVISO DE PRIVACIDAD Responsable de la protección de sus datos personales Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO CIUDAD DE CENTRO DE DEESARROLLO INFANTIL Y MEDICINA DE ESPECIALIDAD,
Más detallesA. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS TRINITY MOTHER FRANCES ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.
Más detallesFORMATO ADHESIÓN COMUNIDAD
FORMATO ADHESIÓN COMUNIDAD INFORMACIÓN EconoKid Participante Nombre(s)* Género* Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)* PADRES PADRE Nombre(s)* Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)* Correo electrónico alterno* Teléfono
Más detallesBIENVENIDOS A NORTHEAST BEHAVIORAL HEALTH
BIENVENIDOS A NORTHEAST BEHAVIORAL HEALTH Igual que alguien que tiene Medicaid, usted esta matriculado para recibir servicios de salud mental si los necesita. Si usted vive en uno de los condados mencionados,
Más detallesLa paternidad es un asunto muy serio. Lo que usted hace hoy puede cambiar su vida y la de su hijo/a para siempre.
7. Paternidad La paternidad es un asunto muy serio. Lo que usted hace hoy puede cambiar su vida y la de su hijo/a para siempre. Limitación de Responsabilidad (Advertencia legal) North Penn Legal Services
Más detallesFormulario de cambio/inscripción
Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el
Más detallesPoder para la Atención de la Salud de Massachusetts "Expresando sus deseos con respecto a su cuidado y tratamiento"
Poder para la Atención de la Salud de Massachusetts "Expresando sus deseos con respecto a su cuidado y tratamiento" Términos importantes que debes saber en la planificación de su cuidado Una directiva
Más detallesDECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS
DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS Fecha de las Instrucciones: Nombre de la persona que completa las Instrucciones: Dirección de la persona que completa las
Más detallesNombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro
Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )
Más detallesDental Care Association Historia y Información del Paciente
Dental Care Association Historia y Información del Paciente Nos gustaría darle la bienvenida a nuestra oficina. Nuestro objetivo es hacer de la visita de todo el mundo agradable y educativa. Nos esforzamos
Más detalles3443 N. Kennicott Ave 888-464-7882 www.drkotis.com. Idioma Preferido (circule uno): Ingles Espanol Polaco Otro:
888-464-7882 www.drkotis.com Informacion del Paciente: Apellido: Nombre: Inicial: Domicilio: Numero de Trabajo: Direccion de Correo Electronico: Seguro Social: (circule uno): Masculino/Femenino Idioma
Más detallesDirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):
H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su
Más detallesPrimer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal:
FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: No. de cuenta: Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente:
Más detallesCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MALAROPLASTIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MALAROPLASTIA Este es un documento de consentimiento informado ha sido preparado para ayudar a su Cirujano Estético a informarle sobre la malaroplastia, sus riesgos y los
Más detallesSOLICITUD DE EMPLEO CALLE CUIDAD ESTADO CODIGO POSTAL FECHA DISPONIBLE PARA EL EMPLEO / /
STORE MANAGEMENT USE ONLY CONSIDERATION FOR: APLICACIONES INCOMPLETAS SERÁN RECHAZADAS Como te enteraste de Nick s? FECHA DE APLICACIÓN: PERSONAL SOLICITUD DE EMPLEO TELÉFONO DE CASA: ( ) APELLIDO PRIMER
Más detallesChildren of Joy Pediatrics
Fecha: Children of Joy Pediatrics 134 Summit Avenue Hackensack, NJ 07601 Tell: (201) 525-0077 Fax: (201) 525-0072 Información De Paciente Y Seguro PACIENTE / INFORMACIÓN DE LOS PADRES Office use Chart#:
Más detallesMedicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:
Medicare Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/ TDD:1-877-486-2048 Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido para que acceda
Más detalles1. DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) ACUPUNTURA, MOXIBUSTIÓN Y AURICULOTERAPIA
FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público
Más detallesCHILDREN S DEFENSE FUND FREEDOM SCHOOLS PROGRAM FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE 2011 (Por favor, ilena esta forma para cada niño.
CHILDREN S DEFENSE FUND FREEDOM SCHOOLS PROGRAM FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE 2011 (Por favor, ilena esta forma para cada niño.) Nombre de sitio Su nombre Nombre del niño (a): La fecha de hoy
Más detallesTexas Department Of Insurance
Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,
Más detallesArlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:
de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo
Más detallesSolicitud para Asistencia de Indiana
*DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted
Más detalles