Nadie puede saber en qué momento tendrá una

Transcripción

1 MAYO 2009 Formulario Legal para Escoger Anticipadamente un Buen Representante de Atención Médica Montgomery County Coalition on End-of-Life Care Nadie puede saber en qué momento tendrá una enfermedad o un accidente grave. Cuando esto le suceda, usted va a necesitar que otra persona hable en su nombre y tome las decisiones médicas a su favor. Si usted hace planes desde ahora, podrá conseguir que el tratamiento médico sea como usted lo desea. En Maryland, Virginia, y en todo el Distrito de Columbia, usted puede escoger a una persona para que sea su Representante de Atención Médica. Para eso debe firmar un Poder con Fines Médicos. Este poder se llama también Formulario de Representación de Atención Médica. Tenga mucho cuidado. Su representante será la persona que tomará las decisiones médicas cuando usted no pueda tomarlas. Estas decisiones deben estar de acuerdo con sus necesidades y deseos. Usted debe llenar y firmar personalmente este Formulario para nombrar su Representante de Atención Médica. Puede usar este Formulario que es legal en Maryland, Virginia, en todo el Distrito de Columbia y en otros Estados, o también puede usar otro formato.

2 Qué Decisiones Puede Tomar Mi Representante de Atención Médica? Puede hablar de su salud con todos los que prestan Servicios de Atención Médica. Puede mirar sus registros médicos y decidir quién más puede verlos. Puede dar permiso para que le hagan exámenes médicos, le den medicamentos, le hagan cirugías y otros tratamientos médicos. Puede tomar decisiones para prolongarle su vida, en caso de que usted sea un enfermo terminal, o si ya no tiene recuperación. Puede decidir el lugar donde usted será atendido y quién le dará atención médica. Puede autorizar la donación de sus órganos si usted no lo ha hecho anteriormente. Puede firmar por usted para autorizar cualquiera de las acciones anteriores. 2

3 A Quién Debo Elegir Para Que Sea Mi Representante de Atención Médica? Usted puede elegir a un miembro de su familia para que sea su Representante de Atención Médica, pero no es obligatorio que sea un familiar. Recuerde que su representante puede tomar todas las decisiones, aun cuando otras personas y familiares no estén de acuerdo. Elija a un miembro de su familia o a un amigo: que tenga como mínimo 18 años de edad que lo conozca muy bien a usted que pueda estar presente cuando usted lo necesite que seguramente hará lo mejor para usted porque conoce sus deseos que será capaz de hablar con sus proveedores de atención médica y podrá decirles lo que más le conviene a usted que no se deje vencer por las emociones para que pueda cumplir sus deseos que esté dispuesto a aceptar lo que usted le pida. Importante Usted puede escoger dos personas para que lo representen. Cuando firme este formulario, diga quién es la primera y quién es la segunda. La segunda persona firmará por usted en caso de que la primera no esté presente. También podrá nombrar una tercera persona (como una garantía adicional) si ninguna de las anteriores está presente. 3

4 Qué Sucede Si No Tengo un Representante de Atención Médica? Si usted se enferma gravemente y no puede tomar sus propias decisiones médicas, y si no ha dejado por escrito el nombre de la persona que sea su representante de atención médica, los médicos pedirán a un pariente cercano que tome las decisiones. Esto le podrá causar un problema: Si su pariente cercano es una persona que usted no quiere que tome las decisiones. Si su pariente cercano no puede, o no quiere tomar las decisiones que usted dijo. Si los miembros de su familia están en desacuerdo. Si los miembros de su familia no saben cumplir las decisiones de un juez. NOTA: En el caso de que usted no tenga un representante de atención médica, es posible que un juez nombre otra persona que no lo conoce bien a usted. Qué Debo Hacer Con Este Formulario Después de Completarlo? Fírmelo ante dos testigos que cumplan los requisitos de la última página. Pida a los testigos que lo firmen también. Entregue una copia a su primer representante, y si escogió tres representantes, déle una copia de este formulario a cada uno. En todas las copias debe decir lo mismo. Entregue otra copia a su médico. Lleve una copia con usted cuando vaya a internarse en un hospital. Muestre este formulario a su familia, amigos y otras personas que se preocupan por usted y dígales dónde lo guarda. ***Para que este formulario tenga valor oficial debe firmarlo con dos testigos.*** 4

5 Importante para Usted y Para Su Representante de Atención Médica Qué Debe Saber Su Representante? Su representante debe saber y entender todo lo que usted desea. Debe conocer bien su personalidad y la manera como usted ha vivido en el pasado. Es importante pensar y hablar con su representante y con su familia sobre: las cosas más importantes de su vida; si usted prefiere estar en su casa o en un hospital durante los últimos días de su vida; si usted quiere evitar el dolor y el sufrimiento al final de su vida; si usted quiere vivir más tiempo (con aparatos de oxígeno) o quiere evitar un sufrimiento prolongado; si usted quiere que lo recuerden con una ceremonia especial; si tiene deseos especiales según sus creencias religiosas; si desea que su familia sepa algo cuando esté muy enfermo o se esté muriendo. Escriba aquí lo que piensa sobre estos siete temas anteriores para ayudar a su representante a tomar buenas decisiones. Usted debe hablar de esto con sus Representantes de Atención Médica y con sus familiares, para que todos comprendan sus deseos. Esto puede evitar problemas en el futuro

6 Qué Hago Si Cambio de Opinión? Usted puede cambiar de opinión en cualquier momento si está en uso de sus facultades mentales. Para hacer el cambio debe llenar un nuevo formulario, colocar la nueva fecha y firmarlo con los testigos. Después debe entregar las copias del nuevo formulario y decirles a las personas que había escogido, que el formulario anterior ya no vale. Usted no está obligado a usar este formulario. Hay otros formularios disponibles. Usted puede también escribir su propia declaración como quiera. Si usted tiene preguntas sobre otros formularios, por favor, hable con la persona que le dio este formulario, o con su médico, o con el trabajador social. Hay Otras Personas Con Quienes Debe Hablar Su Representante? Sí. Escriba los nombres y los números de teléfono de las personas con quienes debe hablar su representante antes de tomar las decisiones importantes. 6

7 Formulario de Representación de Atención Médica Choice of Health Care Agent Advance Directive Form Nombre Teléfono Mi Representante de Atención Médica Deseo que esta persona sea mi Representante Principal de Atención Médica: Nombre Apellido Ciudad estado Código Postal Teléfono Particular Teléfono Laboral Celular Segundo Representante de Atención Médica (si no está el principal) Si la persona nombrada como principal no puede representarme, solicito a la persona indicada a continuación que sea mi Representante de Atención Médica: Nombre Apellido Ciudad estado Código Postal Teléfono Particular Teléfono Laboral Celular Tercer Representante de Atención Médica (si no están los dos anteriores) Si no están las dos personas anteriores, solicito a la persona indicada a continuación que sea mi Representante de Atención Médica: Nombre Apellido Ciudad estado Código Postal Teléfono Particular Teléfono Laboral Celular MARQUE UNA RESPUESTA: Cuándo Puede Mi Representante de Atención Médica Comenzar a Remplazarme? Usted puede autorizarlo para que comience ahora, o esperar hasta que usted ya no pueda tomar decisiones. Marque con una X cualquiera de estos dos deseos: Deseo que mi Representante de Atención Médica comience ahora y siga representándome hasta que yo no pueda tomar las decisiones. Deseo que mi Representante de Atención Médica espere hasta que yo ya no pueda tomar decisiones por mí mismo. Los médicos decidirán cuándo he perdido esta capacidad. Para la Firma de Este Formulario Para que este formulario tenga valor legal, usted debe: firmarlo en presencia de dos testigos; pedir a los dos testigos que lo firmen delante de usted; entregar una copia a los testigos entregar una copia al médico; guardar una copia para cuando la necesite. Continúa en la próxima página

8 Continuación de la página previa Firme aquí Importante: Afirmo que entiendo bien este formulario y he escogido libremente a mi Representante de Atención Médica. Afirmo que tomé mis propias decisiones para completar este formulario. Escriba su nombre en letra de imprenta Escriba su apellido en letra de imprenta Fecha Ciudad Estado Código Postal Firma de los Testigos Qué hacen los dos testigos antes de firmar? Usted debe leer en voz alta este formulario con los dos testigos para que ellos digan si están de acuerdo y aceptan, antes de firmar. Cada testigo debe estar de acuerdo y afirmar que: Es mayor de 18 años y está presente en el momento de la firma de este formulario. Es capaz de tomar decisiones y no está obligado por otra persona. No es el Representante de Atención Médica de ninguna Compañía de Salud. No es el Proveedor de Atención Médica ni el propietario o empleado de una institución médica, o de cuidados residenciales, que haya atendido a la persona que firma este formulario. No es el responsable financiero de la atención médica de esta persona ni trabaja como proveedor del Seguro de Vida, o de Salud de esta persona. No es familiar de esta persona por lazos de sangre, matrimonio, ni adopción. No está mencionado/a en su testamento. No manejará sus asuntos después de su muerte ni será beneficiado/a por su muerte de ninguna manera. Testigo Nº 1 Firme aquí Fecha Escriba su nombre en letra de imprenta Escriba su apellido en letra de imprenta Ciudad Estado Testigo Nº 2 Firme aquí Fecha Escriba su nombre en letra de imprenta Escriba su apellido en letra de imprenta Ciudad Estado código Postal código Postal Latino Health Initiative and Aging and Disability Services Montgomery County Department of Health & Human Services 8630 Fenton Street, 10th Floor Silver Spring, MD Phone: Este formulario fue elaborado por la Coalición para el Cuidado Terminal de la Vida del Condado de Montgomery con la colaboración de la Iniciativa Latina de Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery. Aplicable en Maryland, Virginia y el Distrito de Columbia y muchos otros estados. 8