PROGRAMA SEGURO CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR FORMATO ÚNICO DE ACCESO RESUMEN DE CASO

Transcripción

1 RESUMEN DE CASO INSTANCIA CANALIZADORA: *NOMBRE DE LA USUARIA: (Nombres /Apellido paterno/ Apellido materno) Fecha: Día Mes Año Modalidad de Violencia: Familiar Trata de personas Último Evento de Agresión: Descripción breve de los hechos (Anotar día, mes y año): Atención Psicológica de la Usuaria: Individual Grupal Otra: Fecha que inició su atención psicológica: Proceso Jurídico actual: Ha sido beneficiaria del programa Seguro Contra la Violencia Familiar, con anterioridad? SI Año Unidad o Dependencias en que fue atendida: NO Datos Adicionales: 1 de 4

2 DOCUMENTACIÓN PROPORCIONADA PARA LA INTEGRACIÓN DE SU EXPEDIENTE ( MARQUE): 1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL 2. CURP DE LA USUARIA 3. COMPROBANTE DE DOMICILIO ACTUALIZADO 4. DOCUMENTOS JURÍDICOS 5. ACTA DE NACIMIENTO DE ELLA Y SUS HIJOS (AS) 6. OTROS (ESPECIFIQUE) OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DE LA SOLICITANTE NOMBRE Y FIRMA DE LA/RESPONSABLE DE LA INSTANCIA CANALIZADORA Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales Padrón de Beneficiarias del Seguro Contra la Violencia Familiar, el cual tiene su Fundamento en el artículo 28, fracción I de la Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal; artículos 10, fracción I y 34 de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal; artículos 17 fracción II, 30 fracción I y II, y 35 de la Ley de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia del Distrito Federal; artículos 37, 56, 58 y 59 del Reglamento de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal; numerales I, V y VI de las Reglas de Operación del Programa Seguro Contra la Violencia Familiar; y el numeral de los Lineamientos y Mecanismos de Operación del Programa del Seguro Contra la Violencia Familiar 2011; cuya finalidad es integrar el expediente de solicitantes para analizar y verificar que cumplan con el perfil y requisitos señalados, en caso de proceder se asigna como beneficiaria y depósito de recursos, y podrán ser transmitidos a la ALDF, CDHDF, CGDF, ASCM, CONEVALUADF, INFODF y a los órganos jurisdiccionales en cumplimiento a los requerimientos que en el ejercicio de sus atribuciones realicen, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio o completar el trámite de ingreso o será causa de baja del Programa Seguro contra la Violencia Familiar. Asimismo, se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es el titular de la y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es Plaza de la Constitución No. 1, 3er. Piso Col. Centro, CP , Del. Cuauhtémoc, México, DF, en un horario de 09:00 a 15:00 hrs o al teléfono El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública del DF, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al Teléfono: ; correo electrónico: datos.personales@infodf.org.mx o De conformidad con el artículo 38 de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal y 60 de su reglamento: Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de éste programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente. Este documento forma parte del Formato Único de Acceso al Programa del Seguro Contra la Violencia Familiar, mismo que se establece en el apartado V Requisitos y Procedimientos de Acceso de las Reglas de Operación de este programa, aplicable para ser requisitado por las instancias canalizadoras, anexando copia de la documentación requerida, la cual deberá ser cotejada con la documentación original que presente la solicitante.

3 ESTUDIO SOCIOECONÓMICO 1.-DATOS GENERALES DE LA USUARIA NOMBRE: DOMICILIO: NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO CALLE NÚMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR COLONIA DELEGACIÓN C.P. TELÉFONO DE CASA O RECADOS EDAD FECHA DE NACIMIENTO Día / mes /año TELÉFONO CELULAR Y DE RECADOS CURP ESTADO CIVIL (SOLTERA O CASADA) LUGAR DE NACIMIENTO (DELEGACIÓN Y ENTIDAD) ESCOLARIDAD OCUPACIÓN TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL DF GRUPO ÉTNICO 2.-ESTRUCTURA FAMILIAR NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN 2 de 4

4 2.1 En caso de ser beneficiaria del Seguro Contra la Violencia Familiar, designar a la beneficiaria (o) del seguro de vida *Nombre completo de la Beneficiaria (o) del seguro de vida Fecha de nacimiento Día /mes /año Parentesco Porcentaje *Prioritariamente, deberá tener mayoría de edad (a partir de 18 años de edad) 3. SITUACIÓN ECONÓMICA INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES ENTREVISTADA $ ALIMENTACIÓN $ OTROS (ESPECIFICAR): $ GAS $ LUZ $ AGUA $ TELÉFONO LOCAL $ TELÉFONO CELULAR $ RENTA MENSUAL/PAGO DE VIVIENDA $ /PREDIAL VESTIDO Y CALZADO $ GASTOS ESCOLARES $ SERVICIO MÉDICO $ DIVERSIONES $ TRANSPORTE O GASOLINA $ OTROS: ESPECIFICAR $ TOTAL $ TOTAL $ DIFERENCIA DE INGRESOS Y EGRESOS $ DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA ACTUAL DE LA USUARIA:

5 4. CONDICIONES DE INFRAESTRUCTURA Y HABITACIÓN TIPO DE VIVIENDA RESIDENCIAL MEDIA SUBURBANA POPULAR CASA SOLA DUPLEX DEPARTAMENTO CUARTO OTRA ESPECIFIQUE SITUACIÓN DEL INMUEBLE PROPIO PADRES RENTADA ASENTAMIENTO IRREGULAR PRESTADA OTRA ESPECIFIQUE: A NOMBRE DE QUIÉN SE ENCUENTRA? 4.1 SERVICIOS ELECTRICIDAD DRENAJE TELÉFONO LOCAL PAVIMENTACIÓN AGUA MANTENIMIENTO DE CASA TV DE PAGA OTRO GAS VIGILANCIA INTERNET OTRO 4.2 APARATOS ELECTRODOMÉSTICOS Y ELECTRÓNICOS CON QUE CUENTA ESTUFA MICROONDAS GRABADORA DVD LAVADORA LICUADORA ESTEREO COMPUTADORA REFRIGERADOR PLANCHA TELEVISOR TELÉFONO CELULAR 5.CONDICIONES DE SALUD ACTUALMENTE CÓMO ES EL ESTADO DE SALUD DE LA BENEFICIARIA? BUENA MALA REGULAR PADECE ALGÚNA ENFERMEDAD? SI Cuál? NO PONE EN RIESGO SU VIDA? OTRAS REFERENCIAS RESPECTO A LA SALUD DE LA USUARIA O DE ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA: 3 de 4

6 DIAGNÓSTICO SOCIAL (Tipo de familia, roles desempeñados, tipo de comunicación, status económico, educación, conclusión) PLAN SOCIAL DE LA USUARIA: NOMBRE Y FIRMA DE LA/TRABAJADORA/OR SOCIAL DE LA INSTANCIA CANALIZADORA Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales Padrón de Beneficiarias del Seguro Contra la Violencia Familiar, el cual tiene su Fundamento en el artículo 28, fracción I de la Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal; artículos 10, fracción I y 34 de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal; artículos 17 fracción II, 30 fracción I y II, y 35 de la Ley de acceso de las mujeres a una vida libre de viole ncia del Distrito Federal; artículos 37, 56, 58 y 59 del Reglamento de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal; numerales I, V y VI de las Reglas de Operación del Programa Seguro Contra la Violencia Familiar; y el numeral de los Lineamientos y Mecanismos de Operación del Programa del Seguro Contra la Violencia Familiar 2011; cuya finalidad es integrar el expediente de solicitantes para analizar y verificar que cumplan con el perfil y requisitos señalados, en caso de proceder se asigna como beneficiaria y depósito de recursos, y podrán ser transmitidos a la ALDF, CDHDF, CGDF, ASCM, CONEVALUADF, INFODF y a los órganos jurisdiccionales en cumplimiento a los requerimientos que en el ejercicio de sus atribuciones realicen, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio o completar el trámite de ingreso o será causa de baja del Programa Seguro contra la Violencia Familiar. Asimismo, se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es el titular de la y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es Plaza de la Constitución No. 1, 3er. Piso Col. Centro, CP , Del. Cuauhtémoc, México, DF, en un horario de 09:00 a 15:00 hrs o al teléfono El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública del DF, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al Teléfono: ; correo electrónico: datos.personales@infodf.org.mx o De conformidad con el artículo 38 de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal y 60 de su reglamento: Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de éste programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente. Este documento forma parte del Formato Único de Acceso al Programa del Seguro Contra la Violencia Familiar, mismo que se establece en el apartado V Requisitos y Procedimientos de Acceso de las Reglas de Operación de este programa, aplicable para ser requisitado por las instancias canalizadoras, anexando copia de la documentación requerida, la cual deberá ser cotejada con la documentación original que presente la solicitante.

7 VALORACIÓN PSICOLÓGICA PARA EL INGRESO AL PROGRAMA INSTANCIA CANALIZADORA: Nombre de la Usuaria: Actualmente la usuaria: vive con el agresor no vive con el agresor Tiempo que tiene de separación: Años Meses Semanas Días TIPO DE VIOLENCIA DESCRIPCIÓN FRECUENCIA DEL EVENTO Física: DURANTE EL MES Psicoemocional: Sexual: Económica: Patrimonial: Contra los derechos reproductivos: Otros: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (Condiciones físicas y emocionales que presenta la usuaria actualmente): RASGOS DE PERSONALIDAD DETECTADOS: 4 de 4

8 OBSERVACIONES FINALES: NOMBRE Y FIRMA DE LA/PSICÓLOGA/O DE LA INSTANCIA CANALIZADORA Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales Padrón de Beneficiarias del Seguro Contra la Violencia Familiar, el cual tiene su Fundamento en el artículo 28, fracción I de la Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal; artículos 10, fracción I y 34 de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal; artículos 17 fracción II, 30 fracción I y II, y 35 de la Ley de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia del Distrito Federal; artículos 37, 56, 58 y 59 del Reglamento de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal; numerales I, V y VI de las Reglas de Operación del Progra ma Seguro Contra la Violencia Familiar; y el numeral de los Lineamientos y Mecanismos de Operación del Programa del Seguro Contra la Violencia Familiar 2011; cuya finalidad es integrar el expediente de solicitantes para analizar y verificar que cumplan con el perfil y requisitos señalados, en caso de proceder se asigna como beneficiaria y depósito de recursos, y podrán ser transmitidos a la ALDF, CDHDF, CGDF, ASCM, CONEVALUADF, INFODF y a los órganos jurisdiccionales en cumplimiento a los requerimientos que en el ejercicio de sus atribuciones realicen, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio o completar el trámite de ingreso o será causa de baja del Programa Seguro contra la Violencia Familiar. Asimismo, se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es el titular de la y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es Plaza de la Constitución No. 1, 3er. Piso Col. Centro, CP , Del. Cuauhtémoc, México, DF, en un horario de 09:00 a 15:00 hrs o al teléfono El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública del DF, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al Teléfono: ; correo electrónico: datos.personales@infodf.org.mx o De conformidad con el artículo 38 de la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal y 60 de su reglamento: Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de éste programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente. Este documento forma parte del Formato Único de Acceso al Programa del Seguro Contra la Violencia Familiar, mismo que se establece en el apartado V Requisitos y Procedimientos de Acceso de las Reglas de Operación de este programa, aplicable para ser requisitado por las instancias canalizadoras, anexando copia de la documentación requerida, la cual deberá ser cotejada con la documentación original que presente la solicitante.