Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna 1

Transcripción

1 Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna 1 Usted puede utilizar lápiz o lapicera para completar la presente encuesta. Para responder cada pregunta, llene el interior del círculo lo más completo posible. deben quedar marcas de lápiz en otras partes de la presente encuesta. En las preguntas que requieren respuesta por escrito, redacte lo más claramente posible dentro de los espacios predeterminados. alguna de las preguntas no corresponde, o si no encuentra una respuesta conveniente, deje la pregunta en blanco. Muchas gracias! 1. Cuál es su parentesco con el bebé? Madre Tía Padre Tío Abuela Tutor sin vínculo de sangre (incluyendo a padre adoptivos) Abuelo tro 2. Qué edad tiene el bebé? (ESCRIBIR UN NÚMER EN CADA CASILLERS) [ ] [ ] Semanas 3. El bebé, sufre algún problema médico que haya requerido una cirugía, internación durante una noche o administración de medicamentos? 4. Quién durmió en la misma habitación que el bebé anoche? (MARQUE TDS LS QUE CRRESPNDAN) Nadie Hermano Madre tro integrante de la familia Padre tra persona sin vínculo familiar 5. En qué lugar de la habitación durmió el bebé anoche? (MARQUE TDS LS QUE CRRESPNDAN) Cuna/Corralito/Cuna portátil Cama (de niño o de adulto) Moisés Sofá o sillón Butaca de automóvil o butaca infantil tro Sobre el suelo (sobre una manta, bolsa de dormir o sábana o sin ella) 6. Durmió el bebé sobre una cama, sofá o sillón con otra persona? PASAR A P Con quién durmió en el bebé sobre una cama, sofá o sillón? (MARQUE TDS LS QUE CRRESPNDAN) Padre (s) tro integrante de la familia Hermano (s) tra persona sin vínculo familiar 1 First Candle Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna

2 Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna 2 8. el bebé compartió una cama, sofá o sillón con otra persona, durante cuánto tiempo lo hizo? Menos de 2 horas De 2 a 5 horas Más de 5 horas 9. (SI EL BEBÉ N DUERME EN CUNA, MISÉS CRRALIT) Por qué no utiliza una cuna el bebé? (MARQUE TDAS LAS QUE CRRESPNDAN) A los padres no les gusta la cuna Los padres creen que es más seguro dormir con el bebé El bebé es muy pequeño para la cuna Es más difícil alimentar al bebé si duerme en cuna hay lugar para una cuna Al bebé no le gusta la cuna o llora cuando lo acuestan Es muy complicado usar una cuna en cuna tra persona está usando la cuna Los padres prefieren dormir con el bebé Tienen temor acerca de la muerte en cuna Aún no han armado la cuna Razones culturales tro corresponde 10. (SI EL BEBÉ DUERME EN UNA CUNA) no le hubiesen entregado esta cuna gratis, adónde dormiría el bebé? (MARQUE TDAS LAS QUE CRRESPNDAN) En la cama de los padres En una cama con otra persona que no es padre o hermano En una cama con uno de sus hermanos Sobre el suelo (sobre una manta, bolsa de dormir o sábana En otra cuna o sin ella) Butaca para niño o butaca para automóvil llón, sofá tro 11. En qué posición acostó a su bebé a dormir anoche? Boca arriba tenemos una posición habitual De costado tra Boca abajo 12. (SI RESPNDIÓ QUE EL BEBÉ DURMIÓ DE CSTAD, BCA ARRIBA EN UNA PSICIÓN N HABITUAL) Alguna vez acostó al bebé a dormir boca abajo? 13. Cómo se alimenta el bebé? Lactancia materna o leche de fórmula? Lactancia materna PASAR A P.16 Leche de fórmula Ambas PASAR A P.16 2 First Candle Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna

3 Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna Alguna vez se amamantó al bebé? PASAR A P Qué edad tenía el bebé cuando dejó de tomar el pecho? Aún toma el pecho Más de 1 mes pero menos de 4 meses Menos de 1 semana de vida Más de 4 meses pero menos de 6 meses Más de 1 semana pero menos de 1 mes Más de 6 meses 16. Alguna vez usó chupete el bebé? PASAR A P Cuándo comenzó a utilizar chupete el bebé? Menos de 1 semana de vida Más de 1 semana pero menos de 1 mes de vida Más de 1 mes de vida 18. En qué momentos utiliza chupete el bebé? (MARQUE TDAS LAS QUE CRRESPNDAN) Para dormir a la noche Durante la siesta Cuando está despierto 19. Qué tipo de vestimenta usa el bebé para dormir a la noche? (MARQUE TDS LS QUE CRRESPNDAN) Pijamas con pies Bolsa de dormir especial para bebé Pijamas sin pies Camiseta / Remera Remera de una pieza tra 20. Con cuáles de los siguientes elementos duerme el bebé? (MARQUE TDS LS QUE CRRESPNDAN) Chupete Almohadas Sábanas Animales de peluche Chichoneras tro 21. En qué posición se aconseja acostar a dormir a los bebés sanos? Sólo boca arriba De costado o boca abajo está bien De costado o boca arriba está bien Sólo boca abajo Sólo de costado lo sé 3 First Candle Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna

4 Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna Ha fumado alguna vez desde el nacimiento del bebé? 23. En total, incluida usted, cuántas personas fuman en su hogar? [ ] (LUEG DE RESPNDER, VLVER A PREGUNTAR ALGUIEN MÁS?) 24. En qué lugar le entregaron la cuna? Hospital donde nació el bebé Programa de alcance comunitario A través del programa de asistencia WIC Departamento de salud Banco de alimentos Feria de salud En el consultorio del pediatra tro 25. De qué forma le entregaron la cuna? Me dieron un vale y fui a buscarla Fui a buscarla o me la entregaron sin vale Una persona me la trajo a mi casa tro 26. Qué edad tenía el bebé cuando le entregaron la cuna? Aún no había nacido días 1-7 días Más de 21 días 8-14 días 27. Tuvo algún inconveniente para recoger la cuna? tenía cómo llevar la cuna Los horarios eran complicados tro El lugar era inconveniente 28. Tuvo algún inconveniente para armar la cuna? Fue difícil abrir la cuna en su totalidad Las instrucciones no eran claras tro La cuna no se desplegaba correctamente 29. Alguna persona le explicó el modo de armar la cuna? Una persona me explicó personalmente Me mostraron un video donde explicaban cómo armar la cuna 4 First Candle Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna

5 Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna En el momento en que le entregaron la cuna, Alguien le explicó por qué es tan importante que un bebé duerma en una cuna? 31. Tiene alguna sugerencia para que podamos mejorar este programa de distribución de cunas? 32. En una escala de 1 a 5 (1 para muy insatisfecho y 5 para muy satisfecho), Cómo evaluaría su satisfacción con respecto al programa de distribución de cunas? PARA SER CMPLETAD PR EL PERSNAL QUE VISITA EL HGAR 33. (SI LS PADRES MENCINAN QUE TIENEN UNA CUNA) Pedir ver la cuna. Permiso denegado Permiso aceptado se puede ver la cuna 34. Está la cuna en buen estado? corresponde 35. La cuna tiene el aspecto de que sólo el bebé duerme en ella? corresponde 5 First Candle Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna

6 Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna la cuna tiene el aspecto de que sólo el bebé duerme en ella, enumerar los objetos que hay en su interior, además de la funda del colchón: Sábanas tros elementos Almohadas corresponde Juguetes de peluche 37. Tuvo oportunidad de ver al bebé durmiendo? 38. tuvo oportunidad de ver al bebé durmiendo, en que posición estaba acostado? Boca arriba Boca abajo De costado corresponde 39. tuvo oportunidad de ver al bebé durmiendo, estaba acostado en una cuna? lo observé 40. el bebé no estaba durmiendo en una cuna, en qué lugar dormía? Cama de adulto Sobre el suelo (sobre una manta, bolsa de dormir o Sofá o sillón sábana o sin ella) Mecedora de niño Butaca de automóvil o butaca infantil tro 6 First Candle Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna

7 Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna 7 SÓL PARA US DEL PERSNAL Código del Estado: DC IN WA Código del sitio: Mes de nacimiento de la madre: Enero Julio Febrero Agosto Marzo Septiembre Abril ctubre Mayo viembre Junio Diciembre 7 First Candle Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna

8 Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna 8 Año de nacimiento de la madre: Mes de nacimiento del niño: Enero Julio Febrero Agosto Marzo Septiembre Abril ctubre Mayo viembre Junio Diciembre Fecha del día de hoy: Año: First Candle Encuesta para la visita al hogar Receptor de la cuna