ANEXO II: FORMULARIO DE SOLICITUD

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1 1 ANEXO II: FORMULARIO DE SOLICITUD Formulario de Solicitud Fondos para Centros de Investigación en países en desarrollo destinados a la evaluación del proyecto piloto PROMOCIÓN DE LA CULTURA DEL AHORRO Y EL AHORRO FORMAL EN BENEFICIARIOS DE SOLIDARIDAD en el marco del Programa Pro-Savings y la Plataforma de Investigación Multi-donantes sobre inclusión financiera y protección social: Todas cuentan La fecha límite para la presentación de este formulario de solicitud es el 23 de abril de 2012 (12:00 EST). Agradecemos desde ya a todos los interesados. Se acusará recibo de todas las aplicaciones. Este formulario puede ser completado usando MS Word. Por favor asegúrese que todas las secciones están completas. Las solicitudes deben ser enviadas via a todascuentan@fen.uchile.cl NÚMERO DE PROPUESTA: (Para uso exclusivo del IDRC) I. LISTA DE CONTROL Todas las secciones de este formulario de solicitud han sido completadas Solicitud Oficial de apoyo dirigida a IDRC firmada por el responsable legal de la institución proponente y el Coordinador del Proyecto para la realización del proyecto se incluyó o se ha enviado por fax al (+598) Se incluyó el Curriculum Vitae del Líder del proyecto Se incluyó el Curriculum Vitae del (los) miembro (s) clave del equipo de investigación Se ha leído y se comprenden los términos de este formulario Enviar formulario de solicitud a todascuentan@fen.uchile.cl Se ha incluido el cuestionario de Perfil Administrativo de la institución (IPQ) coordinadora 1

2 2 Antecedentes del Proyecto Título de la Evaluación: Título del Proyecto que se evaluar: Institución implementadora del programa/proyecto: País/Región en la que se evaluará: Director del Proyecto de Evaluación Nombre: Dirección Postal: Edificio, Oficina (opcional): Número y Calle o Apartado Postal: Distrito, Ciudad: Provincia, Estado, País: Código Postal: Número de Teléfono (incluir código de país y área): () - ; Celular Número INSTITUCIÓN de Fax (incluir PROPONENTE código de país y área): () Dirección La institución de Correo proponente Electrónico: normalmente recibe y administra los fondos. Si los fondos serán administrados por otra institución, por favor señálelo en su propuesta y complete la sección Institución Colaboradora que aparece más abajo. Nombre Legal: Nombre del representante legal: Dirección Postal: Edificio, Oficina (opcional): Número y Calle o Apartado Postal: Distrito, Ciudad: Provincia, Estado, País: Código Postal: Número de Teléfono (incluir código de país y área): () - Número de Fax (incluir código de país y área): () - Dirección de Correo Electrónico: 2

3 3 INSTITUCION PARTICIPANTE No 1 (si corresponde) Institución participante es aquella que participará directamente en el trabajo de investigación, pero no recibirá fondos directamente del IDRC. En este caso, la institución receptora de fondos es responsable por el desembolso de los mismos y por asegurarse que todas las instituciones cumplen con los términos y condiciones que rigen las becas del IDRC. Nombre Legal: Dirección Postal: Edificio, Oficina (opcional): Número y Calle o Apartado Postal: Distrito, Ciudad:: Provincia, Estado, País:: Código Postal: Número de Teléfono (incluir código de país y área): Número de Fax (incluir código de país y área): Dirección de Correo Electrónico: INSTITUCIÓN PARTICIPANTE No 2 (si corresponde) Institución participante es aquella que participará directamente en el trabajo de investigación, pero no recibirá fondos directamente del IDRC. En este caso, la institución receptora de fondos es responsable por el desembolso de los mismos y por asegurarse que todas las instituciones cumplen con los términos y condiciones que rigen las becas del IDRC. Nombre Legal: Dirección Postal: Edificio, Oficina (opcional): Número y Calle o Apartado Postal: Distrito, Ciudad:: Provincia, Estado, País:: Código Postal: Número de Teléfono (incluir código de país y área): Número de Fax (incluir código de país y área): Dirección de Correo Electrónico: 3

4 4 Resumen En no más de 300 palabras resuma la evaluación propuesta. Mencione las características del programa a evaluar, las principales preguntas de investigación (ver sección 2.2 de esta convocatoria), justifique la importancia de la evaluación, indique las brechas que la investigación contribuirá a cerrar, refiérase a los resultados de interés, la estrategia de evaluación y las amenazas a ella. 4

5 5 Motivación y justificación del estudio En 1200 palabras (máximo) describa el contexto y el problema que el estudio propuesto busca abordar y su relevancia, incluya una discusión crítica motivada por los contenidos que se abordan en el programa Pro-Savings y la plataforma de investigación multi-donante, específicamente en lo que se refiere a la relación entre ahorros y protección social (ver documento convocatoria ). Haga referencia a la literatura academica relevante. En esta sección debe además proveer información respecto de las competencias y capacidades de la institución proponente que sean relevantes para el proyecto. 5

6 6 Preguntas de investigación e hipótesis a ser analizadas Incluya las preguntas de investigación que se propone abordar (ver sección 2.3 de esta convocatoria) y las hipótesis a examinar (máximo 300 palabras). Objetivos Describa cada uno de los objetivos que el estudio pretende abordar en no más de 300 palabras en total; por favor distinga entre el objetivo general del proyecto de investigación y los objetivos específicos. 6

7 7 Metodología: Diseño del estudio e implementación En no más de 2500 palabras incluya una descripción el diseño metodológico del estudio, especificando la estrategia empírica que se usará para testear las hipótesis que el estudio propone. En el caso de evaluación experimental, la institución que implementará la intervención en República Dominicana, ADOPEM, aceptaría que el orden de ingreso al programa de las sucursales sea elegido de manera aleatoria (ver documento Convocatoria ). Por favor incluir también los parámetros del cálculo de poder. Explique las limitaciones de la estrategia propuesta y las amenazas de la evaluación. Describa la ecuación a estimar en la evaluación, con el mayor detalle posible. 7

8 8 Recolección de Datos Describa el plan de recolección de datos (máximo 150 palabras).. Generación de Capacidades: Indique cómo el proyecto contribuirá a la generación de capacidades de investigación (evaluación de impacto) en su organización (máximo 200 palabras). 8

9 9 Gestión del Proyecto Incluya una breve sección con información sobre cómo se propone gestionar el proyecto, indicando la manera en que la institución coordinadora manejará las diferentes actividades que el proyecto requiere, la gestión financiera y la interacción y flujo de información entre los diferentes actores involucrados. CRONOGRAMA de ACTIVIDADADES propuesto No. Actividades MESES 9

10 10 NOTA IMPORTANTE: Esta página ( Solicitud oficial ) debe ser firmada y enviada por Fax, con atención a Carolina Robino: Fax: De: Título de la Propuesta: A. SOLICITUD OFICIAL Los abajo firmantes certificamos que el presupuesto propuesto refleja correcta y fielmente el plan financiero del proyecto, Certificamos además que nuestra institución administrará la beca de conformidad con los términos y condiciones estipulados por el IDRC (que se incluyen en este formulario de solicitud como Anexo II). Nombre del investigador principal: Cargo o posición dentro de la organizacion: Firma: Nombre del represenrtante legal de la institución proponente: Cargo o posición dentro de la organizacion Firma: Nombre del represenrtante legal de la institución participante 1: Cargo o posición dentro de la organización Firma: Nombre del represenrtante legal de la institución participante 2: Cargo o posición dentro de la organización Firma: Fecha: 10

11 11 CALIFICACIONES Y EXPERIENCIA DEL EQUIPO DE INVESTIGACION DIRECTOR DEL PROYECTO Apellidos: Nombres: Profesion y/o grado academico: Experiencia previa en conducción de Evaluación de Impacto Experimental: SI ---- No De contar con experiencia previa, por favor liste las últimas 2 incluyendo la siguiente información: Título del estudio: Países: Año y Publicaciones resultantes: evaluaciones de impacto experimental realizadas Título del estudio: Países: Año y Publicaciones resultantes: IDIOMAS: Indique habilidades en todos los idiomas usados por el equipo de investigación (del Lider del proyecto) E = excelente; B = Bueno; R = Regular. Idioma Lectura Escritura Oral Comprensión Inglés Francés Español Otro (especificar): CURRICULUM VITAE: Por favor, adjunte un curriculum vitae actualizado que incluya la siguiente información. Experiencia Laboral: Liste todas las posiciones en las que se ha desempeñado, empezando por la actual. Calificaciones Académicas: Liste cronológicamente (empezando por el más reciente) todos los títulos, diplomas o certificados que posea o espera obtener. Credenciales: Liste hasta seis premios, distinciones o reconocimientos profesionales que Ud. haya recibido y considere relevantes para esta aplicación. Investigación Financiada: Liste cronológicamente (empezando por el más reciente) hasta ocho becas o contratos de investigación que Ud. haya recibido del IDRC u otras fuentes de financiamiento. Publicaciones: Liste sus publicaciones profesionales más relevantes. 11

12 12 Otra Información: Incluya cualquier otra información que considere pertinente para esta solicitud. MIEMBROS CLAVE DEL EQUIPO DE INVESTIGACION (Complete para cada miembro clave del equipo y adjunte un curriculum vitae actualizado que incluya la misma información que ha sido solicitada para el Líder del Proyecto) Apellidos: Institución: Nombres: Profesion y/o grado academico: Rol y responsabilidades en el proyecto: Apellidos: Nombres: Institución: Profesion y/o grado academico: Rol y responsabilidades en el proyecto: Apellidos: Nombres: Institución: Profesion y/o grado academico: Rol y responsabilidades en el proyecto: Para acceder al Adjunto A: Términos y Condiciones del Convenio de Donación de IDRC por favor referirse al siguiente link: 12