1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H OK1 A

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1 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H OK A Y0022_205_H2672_02_OKa_sp Accepted /204

2 Resumen de beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este folleto le brinda un resumen sobre los servicios que tienen cobertura y lo que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Si desea recibir una lista completa de los servicios que tienen cobertura, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura". Hay varias opciones que puede utilizar para obtener sus beneficios de Medicare Una de estas opciones es recibir sus beneficios de Medicare a través del plan Medicare original (Medicare con pago por servicio). El plan Medicare original está administrado directamente por el gobierno federal. La otra opción es recibir sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Coventry Advantage (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le informa, de forma resumida, qué cubre el plan Coventry Advantage (HMO) y qué debe pagar usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a esos planes que le envíen sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del plan Medicare original, lea su manual "Medicare y Usted" vigente. Búsquelo en línea en o solicite una copia llamando al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) pueden llamar al Las secciones del folleto Lo que debe saber sobre Coventry Advantage (HMO) Prima mensual, deducible y límites de montos a su cargo por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas, aparte del inglés. Para obtener información adicional, llámenos al , TTY: 7. Lo que debe saber sobre Coventry Advantage (HMO) Horario de atención Desde el. de octubre al 4 de febrero, nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del centro. Desde el 5 de febrero al 30 de septiembre, nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del centro. Números telefónicos y sitio web de Coventry Advantage (HMO) Si está afiliado al plan, llame gratis al , TTY: 7. Si no está afiliado al plan, llame gratis al , TTY: 7.

3 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Nuestro sitio web: Quiénes pueden incorporarse al plan? Para incorporarse al plan Coventry Advantage (HMO), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Oklahoma: Canadian y Oklahoma. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no se encuentren en nuestra red, el plan podría no pagar estos servicios. Por lo general, debe recurrir a farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubre este plan? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare original y más. Los afiliados a nuestro plan disfrutan todos los beneficios de Medicare original. En algunos casos, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare original. En otros casos, puede pagar menos. Además, los afiliados a nuestro plan también tienen una cobertura más amplia que la de Medicare original. Algunos de los beneficios adicionales se enumeran en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, brindamos cobertura para los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia, y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier otra restricción en nuestro sitio web O bien llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar mis gastos en medicamentos? Nuestro plan clasifica todos los medicamentos en cinco "niveles". Para determinar cuánto gastará en un medicamento, debe utilizar su formulario para averiguar en qué nivel se encuentra el medicamento correspondiente. El monto que pague depende del nivel del medicamento y en qué etapa de beneficios se encuentra. En páginas más avanzadas del documento, se explican las etapas de beneficios que hay: Cobertura Inicial, Brecha de Cobertura y Cobertura Catastrófica.

4 Resumen de beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE MONTOS A SU CARGO POR SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto cuesta la prima mensual? $0 al mes. Además, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Cuál es el monto del deducible? Hay algún límite sobre lo que debo pagar por los servicios cubiertos? Hay algún límite sobre lo que pagará el plan? Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que en todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales de sus costos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan: $5,500 para los servicios que reciba de los proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, continúa recibiendo la cobertura de los servicios médicos y hospitalarios. Nosotros pagaremos el costo total de sus gastos el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y gastos compartidos de medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se incluyen en el límite. Coventry Health Care of Kansas, Inc. es un plan de atención coordinada con un contrato con Medicare. La afiliación a nuestro Plan está sujeta a la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REMISIÓN DE SU MÉDICO. Acupuntura y otras Terapias Alternativas ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Ambulancia Copago de $250 Atención Quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más de las vértebras de la columna están fuera de posición): Copago de $20

5 Servicios Dentales Suministros y Servicios para la Diabetes Pruebas, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Radiológicos de Diagnóstico Visitas a consultorios médicos Equipo Médico Durable (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Atención de Emergencia Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamientos, rellenos, extracciones o reemplazo de piezas dentales): Copago de $40 a 260, según el servicio Si el médico le presta servicios, además del examen, se pueden aplicar gastos compartidos con el médico o la institución por separado. Suministros para el control de la diabetes: Copago de $0 a 5 o 20 % del costo, según el suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: Sin gastos a su cargo Zapatos o plantillas terapéuticos: 20% del costo Si el médico le presta servicios, además de la capacitación de autocontrol de la diabetes, se podrían aplicar gastos compartidos con el médico o la institución por separado (ver visitas al consultorio médico). Los Suministros y Servicios para la Diabetes se limitan a productos y/o marcas específicos. Se requiere una autorización previa para dispositivos/suministros que no sean Lifescan. Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías computadas): Copago de $50 o 20 % del costo, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 20% del costo Servicios de laboratorio: 0% del costo Radiografías a pacientes ambulatorios: 20% del costo Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamientos de rayos para el cáncer): 20% del costo Visitas a médicos de atención primaria: Copago de $5 Visitas a especialistas: Copago de $40 Se podría aplicar una distribución de costos por separado para ciertas pruebas de diagnóstico. (Ver Pruebas de diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Radiológicos y Radiografías). 20% del costo Copago de $65

6 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Atención de Emergencia Cuidado de los Pies (servicios de podología) Servicios relativos a la audición Atención Médica Domiciliaria Atención de Salud Mental Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención Hospitalaria a pacientes hospitalizados" de este folleto para obtener información sobre otros costos. Brindamos cobertura en todo el mundo para atención de emergencia. Exámenes y tratamientos para los pies si sufre daños al sistema nervioso relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Copago de $40 Examen para diagnosticar o tratar problemas de la audición y el equilibrio: Copago de $40 Sin gastos a su cargo Los servicios de atención domiciliaria no requieren autorización. Si la agencia de atención domiciliaria le presta servicios, además de la terapia o enfermería especializada, se podría aplicar una distribución de costos por separado o necesitar autorización. Visitas a pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 90 días de por vida de internación para atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de internación para atención hospitalaria no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva vitalicia". Estos son días "adicionales" que tienen cobertura. Si su hospitalización se prolonga más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a un máximo de 90 días. Copago de $300 por día del día al 5 No paga nada por día del día 6 al 90 Visita para terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $40 Visita para terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $40 Sus beneficios de hospitalización comenzarán el día uno cada vez que sea internado en un tipo de centro específico. Si lo tranfieren a un centro o dentro del mismo, incluidos los centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados, de atención aguda prolongada, centro para pacientes

7 Atención de Salud Mental Rehabilitación a Pacientes Ambulatorios Atención a Pacientes Ambulatorios por Abuso de Sustancias Cirugía para Pacientes Ambulatorios Artículos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, prótesis de miembros, etc.) Diálisis renal Transporte Atención de emergencia Servicios relativos a la visión psiquiátricos o para pacientes hospitalizados agudos, se considera una nueva internación. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): Copago de $5 Visitas de terapia ocupacional: Copago de $40 Visitas de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: Copago de $40 Visitas de terapia grupal: Copago de $40 Visitas de terapia individual: Copago de $40 Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $260 Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de $260 Se podría aplicar una distribución de costos por separado para ciertas pruebas de diagnóstico. (Ver Pruebas de diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Radiológicos y Radiografías). Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo 20% del costo Copago de $45 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido un examen anual de detección de glaucoma): Copago de $0 a $40, según el servicio Examen visual de rutina (hasta por año): Sin gastos a su cargo Anteojos (marcos y lentes): Sin gastos a su cargo Marcos para anteojos: Sin gastos a su cargo Lentes para anteojos: Sin gastos a su cargo

8 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Servicios relativos a la visión Atención preventiva Hospicio Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Sin gastos a su cargo Nuestro plan paga hasta $00 por año para anteojos (marcos y lentes), lentes para anteojos, y marcos para anteojos. Si el médico le presta servicios, además del examen, se pueden aplicar gastos compartidos con el médico o la institución por separado. Sin gastos a su cargo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos: Exploración de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por consumo indebido del alcohol Medición de masa ósea Exploración de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exploración cardiovascular Exploración de cáncer cervical y vaginal Colonoscopia Exploración de cáncer colorrectal Exploración de depresión Exploraciones de diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Exploración de VIH Servicios de terapia médica nutricional Exploración y asesoramiento sobre obesidad Exploraciones de cáncer de próstata (PSA) Exploración y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra el neumococo Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (única) Visita anual de "Bienestar" Cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. No paga nada por la atención de hospicio que se brinde en un hospicio certificado por Medicare. Puede que deba pagar parte del costo de los medicamentos y servicios de descanso.

9 Atención Hospitalaria a Pacientes Hospitalizados Atención de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Centro de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Qué porcentaje debo pagar? Cobertura inicial ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización. Copago de $300 por día del día al 5 No paga nada por día del día 6 al 90 No paga nada por día del 9 en adelante Sus beneficios de hospitalización comenzarán el día uno cada vez que sea internado en un tipo de centro específico. Si lo tranfieren a un centro o dentro del mismo, incluidos los centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados, de atención aguda prolongada, centro para pacientes psiquiátricos o para pacientes hospitalizados agudos, se considera una nueva internación. Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Atención de Salud Mental" de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 00 días en un SNF. No paga nada por día del día al 20 Copago de $56.50 por día del día 2 al 00 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETAS Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B : 20% del costo Usted paga los siguientes montos hasta que sus gastos anuales en medicamentos asciendan a los $2,960. Los gastos anuales en medicamentos son los gastos totales en medicamentos abonados por usted y nuestro plan para la Parte D. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de orden por correo. Gasto minorista compartido preferido Nivel Nivel (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos no preferidos) Suministro de un mes Copago de $0 Suministro de dossuministro de tres meses meses Copago de $5 Copago de $0 $0 Copago de $20 Copago de $30

10 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Cobertura inicial Nivel Nivel 3 marcas preferidas) Nivel 4 marca no preferidos) Nivel 5 nivel especializado) Suministro de un mes Copago de $45 33% del costo Gasto minorista compartido estándar Nivel Nivel (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos no preferidos) Nivel 3 marcas preferidas) Nivel 4 marca no preferidos) Nivel 5 nivel especializado) Suministro de dossuministro de tres meses meses Copago de $90 Copago de $35 50% del costo 50% del costo 50% del costo Suministro de un mes Suministro de dossuministro de tres meses meses Copago de $0 Copago de $20 $0 Copago de $5 Copago de $30 Copago de $45 Copago de $45 Copago de $90 Copago de $35 50% del costo 50% del costo 50% del costo 33% del costo Gasto compartido estándar de orden por correo Nivel Nivel (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos no preferidos) Suministro de un Suministro de dossuministro de tres mes meses meses Copago de $5 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $20 $0 Copago de $30

11 Cobertura inicial Brecha de cobertura Cobertura catastrófica Nivel Nivel 3 marcas preferidas) Nivel 4 marca no preferidos) Nivel 5 nivel especializado) Suministro de un Suministro de dossuministro de tres mes meses meses Copago de $45 50% del costo 33% del costo Copago de $90 50% del costo Copago de $35 50% del costo Si reside en un centro de atención prolongada, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Es posible que pueda adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red y pagar lo mismo que en una farmacia de la red, pero la cantidad será menor. Su plan de Medicamentos Recetados cubre algunas vacunas y pueden ser administradas por su farmacéutico. Su parte del costo podría ser mayor si le administran estas vacunas en el consultorio de su médico. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada en inglés "the donut hole" (el hueco de la dona)). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que debe pagar por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total de gastos anuales en medicamentos (que incluye lo que usted y el plan han abonado) llegue a $2,960. Después de ingresar en la brecha de cobertura, paga el 45% del costo del plan para los medicamentos de marca y el 65% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total ascienda a $4,700, que es el final de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en la brecha de cobertura. Una vez que sus costos de bolsillo anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de farmacias minoristas y orden por correo) asciendan a $4,700, usted pagará el monto más alto de los siguientes: 5% del costo, o

12 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Cobertura catastrófica un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por mes por estos beneficios) Paquete : Plan Dental Coventry Medicare Advantage HMO Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva Atención dental integral Cuánto cuesta la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Hay algún límite sobre lo que pagará el plan? Adicional de $4.00 al mes. Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B y la prima mensual de su plan de $0. $50 al año. Si desea adquirir estos beneficios complementarios opcionales, debe inscribirse y tiene que pagar una prima adicional para recibirlos. Seleccione el plan que desea en su aplicación o llame para inscribirse. Nuestro plan paga hasta $000 por año.