2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.
|
|
- José María Páez Valenzuela
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Página 1 de Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R URP DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Este plan está diseñado para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Es posible que nos comuniquemos con usted para pedirle un comprobante. Si no recibimos el comprobante antes de la fecha límite para la inscripción, no podrá inscribirse en el plan. Este es un plan de una Organización de Proveedores Preferidos Regional (Regional Preferred Provider Organization, RPPO). Tiene una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted puede usar. Si usa los servicios de un médico dentro de la red, el costo posiblemente sea más bajo. Sus datos. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. o Sra. o Srta. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento M M / D D / A A A A Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) Otro n.º de teléfono ( ) Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes D-SNP): Dirección de residencia permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es diferente de su dirección de residencia permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Estado Código postal Dirección de correo electrónico Nombre del afiliado
2 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.
3 Página 2 de 7 Información sobre su Medicare Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan. Simplemente llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Cómo desea pagar? O bien, adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Puede pagar su prima mensual, si corresponde, (incluyendo multas por inscripción tardía que pueda deber) por correo o desde su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos (EFT). También puede optar por pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario cada mes. Este plan tiene una prima (pago mensual). Elija la manera en que desea pagarla. Nota: Si usted tiene una multa por inscripción tardía, la agregaremos a la prima. Si no elige una forma de pago, le enviaremos una factura todos los meses a su dirección postal. Deseo pagar por correo. Le enviaremos una factura a su dirección postal todos los meses. Deseo pagar directamente desde mi cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco de la cuenta que quiera usar. Escriba la palabra VOID (anulado) cruzada en el frente del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración. Autorizo a mi banco para que pague la prima de mi plan a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York for New York residents) (UHIC). El banco pagará con los fondos de mi cuenta de cheques alrededor del día cinco de cada mes. Si decido dejar de pagar directamente desde mi cuenta, comunicaré mi decisión tanto a UHIC como a mi banco. Les proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar mi método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firme aquí: Deseo pagar con mi cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB). Nombre del afiliado
4 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.
5 Página 3 de 7 Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen unos meses hasta que comiencen los pagos, así que el primer pago probablemente incluirá más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas del plan que usted deba desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa por las primas mensuales de su plan. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar una cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D El Seguro Social (Social Security, SS) le enviará una carta y le preguntará cómo desea pagar: Puede pagar con su cheque del Seguro Social Medicare puede enviarle una factura La Junta de Retiro Ferroviario puede enviarle una factura NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D en ese momento. Necesita ayuda con los costos de sus medicamentos recetados? Si tiene ingresos limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de sus costos, incluyendo las primas mensuales de sus medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coaseguros. Además, usted no tendrá una etapa sin cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Si usted califica para obtener Ayuda Adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare paga solamente una parte de la prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en prescriptionhelp. Conteste las siguientes preguntas para ayudarnos a administrar mejor su plan. 1. Desea recibir información del plan en otro lenguaje o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Chino Otro Si no ve el idioma o formato que desea, llámenos al , (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, 7 días de la semana. O visite para obtener ayuda por internet. 2. Tiene enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si le hicieron un trasplante de riñón con buenos resultados o si ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una nota o registros de su médico que lo demuestren. De lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es sí, es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? Sí No Nombre de la compañía N.º de id. de miembro Nombre del afiliado
6 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.
7 Página 4 de 7 3. Tiene Medicaid? Sí No Si respondió afirmativamente, escriba su número de Medicaid: DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 4. Vive en un centro de enfermería especializado o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: M M / D D / A A A A 5. Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente? Sí No Si respondió afirmativamente, usted podría perder ese plan si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato. Averigüe cómo la inscripción en nuestro plan podría afectar a su plan actual. Quizás le convenga consultar el sitio web de su empleador o sindicato, o leer cualquier información que le envíen. Si no hay ninguna información de a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. 6. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? (Por ejemplo: otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, compensación del seguro laboral, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos.) Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fechas de vigencia (si corresponde) M M / D D / A A A A - M M / D D / A A 7. Tiene otro seguro que cubrirá sus medicamentos recetados? Sí No Por ejemplo: otro seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre del otro seguro N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fecha de inicio del plan M M / D D / A A A A Nombre del afiliado
8 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.
9 Página 5 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 8.Indique el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. Puede encontrar una lista en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario Número de teléfono: ( ) - N.º de id. del proveedor o proveedor de cuidado primario: Consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Por favor, lea y firme. Al llenar este formulario, acepto lo siguiente: (Por favor, escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el directorio. Tendrá de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). Sí No Este es un plan Medicare Advantage. Tiene un contrato con el gobierno federal. No es un plan complementario de Medicare. Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare. Debo seguir pagando la prima de la Parte B, si tengo una, a menos que la pague Medicaid u otro tercero. Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare a la vez. Si soy miembro de otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare y me inscribo en este plan, perderé ese otro plan. Si tengo una cobertura de medicamentos recetados o si más adelante obtengo una en otro lugar, informaré al plan. Es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía solamente si no me inscribí ni mantuve una cobertura de medicamentos recetados acreditable en cuanto reuní los requisitos de Medicare. Acreditable significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos recetados de Medicare. Si tengo que pagar una multa por inscripción tardía, el plan me lo informará. Entiendo que mi inscripción en el plan será para todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo del 15 octubre al 7 de diciembre, que es el período de inscripción abierta para los planes Medicare Advantage Y de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Entiendo que puede haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otros momentos del año. Este plan cubre un área específica. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para pasarme a otro plan en el área nueva. Puede que Medicare no me cubra cuando estoy fuera del país. Sin embargo, tengo cierta cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré un documento Evidencia de Cobertura. (Este documento también se conoce como contrato del miembro o convenio del suscriptor). El documento Evidencia de Cobertura enumera los servicios que cubre el plan, así como los términos y condiciones del plan. El plan cubrirá los servicios que apruebe, así como los servicios que se indican en el documento Evidencia de Cobertura. Si un servicio no figura en el documento Evidencia de Cobertura o no es aprobado por el plan, Medicare y el plan no lo pagarán. Si no estoy de acuerdo con la forma en que el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Entiendo que a partir del día en que comience la cobertura del plan, usar los servicios dentro de la red puede costarme menos que usar los servicios fuera de la red, excepto servicios de emergencia, requeridos de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Si es médicamente necesario, el plan me reembolsará todos los beneficios cubiertos, aunque reciba servicios fuera de la red. Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap), debo cancelarla por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no mi agente. La cancelaré después de que mi nuevo plan me confirme que he sido aceptado en el plan. Nombre del afiliado
10 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.
11 Página 6 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ El plan le dará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos recetados. Medicare usa la información para saber cómo se tramitó o facturó mi cuidado. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando ayudan a pagar el cuidado que recibo. Medicare también puede dar mi información con fines de investigación, entre otros. Se cumplirán todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por esta ayuda. La información de este formulario es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que si incluyo información en este formulario que sé que no es verdadera, perderé el plan. Si firmo abajo, significa que he leído y entiendo la información de este formulario. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Puedo presentar un comprobante escrito de este derecho si Medicare lo solicita. Firma del solicitante/miembro/representante autorizado Fecha de hoy M M / D D / A A A A Si usted es el representante autorizado, por favor firme arriba y llene los datos a continuación: Apellido Dirección Nombre Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Para uso exclusivo del agente o del representante de ventas con licencia. Nuevo Miembro Cambio de plan Nombre del grupo del empleador Id. del grupo del empleador Id. de sucursal Dónde se originó esta solicitud? Programa de tienda al por menor/centro comercial Reunión de miembros Alcance en evento local Reunión en la comunidad Alcance local de empresa a empresa Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Correo Nombre del afiliado
12 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.
13 Página 7 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Id. del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Número de teléfono del representante de ventas con licencia: ( ) - El agente debe llenar lo siguiente Fecha de recepción inicial M M / D D / A A A A Fecha de vigencia propuesta M M / D D / A A A A AEP ICEP (afiliados a MA) IEP (afiliados a MA-PD) IEP (afiliados a MA-PD que reúnen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) OEPI SEP (enfermedades crónicas) SEP (personas con elegibilidad doble completa) SEP (motivo para el período de elección especial) SEP (personas con elegibilidad doble parcial) Fecha de elegibilidad para el período de elección especial (SEP) M M / D D / A A A A Firma del representante de ventas con licencia (obligatoria) This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本 資 訊 也 有 其 他 語 言 的 免 費 版 本 請 撥 打 聯 絡 我 們 的 客 戶 服 務 部, 聽 語 障 專 線 711, 每 週 7 天, 當 地 時 間 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 Y0066_150729_133227SP CSHI16RP _002
14 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.
Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesFORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015
FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse
Más detallesFORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente
Más detallesDirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):
H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su
Más detallesHealth First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual
Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato
Más detallesPara inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.
Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,
Más detallesFormulario de solicitud de inscripción para 2015
Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,
Más detallesFormulario de solicitud de inscripción individual
Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).
Más detallesFormulario de Solicitud de Inscripción 2013
Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en
Más detallesFormulario de Inscripción Individual para el año 2014
Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),
Más detallesInstrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016
Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care
Más detallesFormulario de solicitud de inscripción individual
Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información
Más detallesINSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual
Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid
Más detallesPara inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información:
Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Senior Care Plus. Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Por favor,
Más detalles2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE
2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE 1 de 5 Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO
Más detalles2015 SilverScript / /.
2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período
Más detallesAmerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016
Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Asegúrese de completar todo el formulario de inscripción. Luego, envíe por correo el formulario a P.O. Box 659403, San Antonio,
Más detallesQué es un plan Medicare Advantage?
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,
Más detallesMDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program
MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la
Más detallesFormulario de elección de inscripción individual
Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente
Más detallesFORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información
Más detallesEASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM
EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM Cómo inscribirse en Easy Choice 1 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información.
Más detallesHealth Net of california, INC.
Health Net of california, INC. MEDICARE ADVANTAGE 2013 FORMULARIO BREVE DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos
Más detallesCómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare
Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare Medicare Made Clear TM Serie de respuestas Mire el contenido del folleto para: Conocer las opciones de cobertura de medicamentos recetados de la
Más detallesNotificación anual de cambios para 2014
[SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo
Más detallesAspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare
Revisado en septiembre de 2014 Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Existen 2 formas de obtener cobertura de medicamentos recetados. Puede afiliarse a un Plan
Más detallesSolicitud de Inscripción en Masshealth SCO Medicare Advantage 2018
1 de 5 Solicitud de Inscripción en Masshealth SCO Medicare Advantage 2018 Si necesita información en otro idioma, formato o en braille, comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Este
Más detallesInformación Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo
Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere
Más detallesFormulario de Inscripción Individual
Póngase en contacto con si usted necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en, por favor proporcione la información siguiente: Por favor marque el plan en que desea inscribirse:
Más detallesCómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia
Revisado en abril de 2015 Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Si usted vive en un área que ha sido declarada una zona de desastre o emergencia busque
Más detallesCambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil.
Asistencia para cambiar su cuenta a Union Bank Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Use estos formularios para hacer estos cambios rápida y fácilmente: es tan fácil como contar hasta tres.
Más detallesHoja informativa acerca de Medicare
Hoja informativa acerca de Medicare Si ya estás inscrito en Medicare no hay que hacer nada con Covered California. Si tienes Medicare, tienes seguro de salud. No importa cómo obtienes Medicare, ya sea
Más detallesFormulario de solicitud de inscripción individual
3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA 90806 Formulario de solicitud de inscripción individual Póngase en contacto con SCAN Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (braille).
Más detallesRiverside Pediatric Group
714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346
Más detallesInformación Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.
Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones
Más detallesLincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE
Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet
Más detallesINSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual
Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal
Más detallesIMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL.
, IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. : Bienvenido
Más detallesUNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare
UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE Cortesía de QUÉ ES MEDICARE? Medicare es un programa federal de seguro de salud que comenzó en el 1965 y es administrado por los Centros de Servicio de Medicare
Más detallesO Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251
ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR Coventry Health Care Instrucciones del Formulario de Solicitud
Más detallesSOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS
División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones
Más detallesLista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)
Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detallesEvidencia de Cobertura:
Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a
Más detallesSOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver
Más detallesInformación importante
State of California Health and Human Services Z XX/XX/XXXX Información importante Usted está recibiendo esta carta porque cuenta TANTO CON Medicare COMO CON Medi-Cal. La forma en la que recibe su atención
Más detallesPreguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015)
Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Empleadores 1. Se me notificó anteriormente que mi cobertura de Health Republic
Más detallesINFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo
Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detallesEvidencia de cobertura 2015 para First+Plus Gobierno Premium Rubí Índice 2. Evidencia de Cobertura 2015
Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud, cobertura de medicamentos recetados de Medicare como afiliado de First+Plus Gobierno Premium Rubí
Más detallesCÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.
Más detalles1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO.
First Health Part D 2015 Plan de medicamentos con receta de Medicare (PDP) Instrucciones del formulario de inscripción individual Siga estas simples instrucciones para inscribirse en First Health Part
Más detallesFreedom. Pacific. Freedom. Área de servicio. Otros requisitos de elegibilidad. Prima mensual de la Parte C. Prima mensual del plan dental
- Página 2 - Área de servicio el beneficiario debe vivir en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino o San Diego, California el beneficiario debe vivir en los condados de Los Ángeles,
Más detallesCosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted
Más detallesBienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation!
Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Nuestro equipo de fisicoterapeutas de experiencia esta aquí para proporcionarle alivio, en el cuidado de la innovación para restaurar y/o lograr los
Más detallesObtenga respuestas a sus preguntas de Medicare
Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare Tiene preguntas sobre su cobertura de Medicare? El 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) puede ayudar. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Qué debo
Más detallesPolítica sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare
Esta política describe cómo se aplicarán los beneficios de transición cuando surta recetas en farmacias, entre las cuales se incluyen las farmacias de pedido por correo y en Centros de cuidados de largo
Más detallesResumen de Beneficios
1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Resumen de Beneficios S5768-188 S5768.188.2 Y0001_2016_S5768_188_SP Accepted 09/2015 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detallesRespuestas Para Sus Preguntas Sobre All Kids
Estado de Illinois Rod R. Blagojevich, Gobernador Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Para Familias Barry S. Maram, Director Respuestas Para Sus Preguntas Sobre All Kids 1-866-255-5437 www.allkidscovered.com
Más detallesSu Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información
Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Cuando llene una solicitud para conseguir cobertura médica a través del Mercado de seguros, tendrá
Más detalles1. Información del participante y firma
es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS
Más detallesSu Guía para Entender Medicare
Su Guía para Entender Medicare 1 2 Si consiguió esta guía es porque busca respuestas claras para algunas preguntas que tiene. Cómo sé si califico para Medicare? Qué es lo que cubre? Qué pasa si no me alcanza
Más detallesPlanes Medicare Advantage de Coventry Health Care
TOMA TU DECISIÓN Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care Iluminando el camino a una mejor salud SM Y0022_CCP_2014_6014_1928SP_Final2 2013 Coventry Health Care, Inc. Agenda Quiénes somos Qué incluye
Más detallesEvidencia de Cobertura:
Desde el 1. de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare como afiliado de
Más detallesSolicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio
Más detallesCómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial
Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir
Más detallesComuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet www.segurosocial.gov Llame a nuestro número gratis 1-800-772-1213 1-800-325-0778
Medicare Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet Nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, contiene información valiosa sobre todos los programas del Seguro Social. En
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesAPLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN
APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted
Más detallesNúmero de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546
Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.
Más detallesIndustria de la limpieza por contrato. Guía para los trabajadores. 13 14 41 www.longservice.nsw.gov.au
Industria de la limpieza por contrato Guía para los trabajadores 13 14 41 www.longservice.nsw.gov.au LICENCIA POR SERVICIO PROLONGADO EN LA INDUSTRIA DE LA LIMPIEZA POR CONTRATO En Nueva Gales del Sur,
Más detallesEvidencia de Cobertura:
Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a
Más detallesLa cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica
La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica Revisado en junio de 2014 Esta hoja de datos explica la cobertura bajo Medicare Original. La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos
Más detallesEvidencia de Cobertura:
Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a
Más detallesResumen de beneficios
Resumen de beneficios Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Estado de California Este folleto incluye un resumen de los servicios que están cubiertos y
Más detallesCENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID. La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare La información contenida en esta publicación era correcta al momento de su impresión. Pueden ocurrir cambios
Más detallesFundamentos del seguro médico:
Fundamentos del seguro médico: Palabras y frases clave que necesitas saber Buscar seguro médico puede ser confuso, pero la nueva ley de cuidado de salud lo hace más fácil. Esta guía sencilla te ayudará
Más detallesSolicitud de RMHP Individual Medicare Plans
Please detach before completing form Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans Comuníquese con RMHP si necesita información en otro formato. Para inscribirse en RMHP, por favor brinde la siguiente información:
Más detallesCómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial
Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si
Más detallesSolicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental
Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga
Más detallesResponda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.
Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante
Más detallesPrograma de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1
Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar
Más detallesAsistencia financiera para fines médicos
Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia
Más detallesMedicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:
Medicare Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/ TDD:1-877-486-2048 Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido para que acceda
Más detallesNotificación Anual de Cambios para el año 2014
Blue Shield 65 Plus (HMO) ofrecido por Blue Shield of California Notificación Anual de Cambios para el año 2014 Actualmente, usted está inscrito como miembro de Blue Shield 65 Plus. El próximo año, habrá
Más detallesFin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo
Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios
Más detallesCómo empezar con Medicare.
Cómo empezar con Medicare. Medicare Explicado Reciba Respuestas: Información sobre Medicare Mire el contenido del folleto para: Comprender la diferencia entre los planes de Medicare Comparar planes y elegir
Más detallesTo enroll in SeniorCare (Cost), Please Provide the Following Information:
Individual Enrollment Form To enroll in SeniorCare (Cost), Please Provide the Following Information: Please check which medical plan you want to enroll in: Select Preferred Preferred Plus Por favor comuníquese
Más detallesAnthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015
Y0071_H0147_14_21489_T SP CMS Approved 09/19/2014 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Notificación anual de cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente
Más detalles1 de enero a 31 de diciembre de 2015
1 de enero a 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Sus servicios y beneficios de salud de Medicare y la cobertura de medicamentos con receta médica como miembro de CHRISTUS Health Plan Generations
Más detallesApplicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)
Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake
Más detallesInformación sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal
Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los
Más detallesEs un paciente hospitalizado o ambulatorio?
Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - Pregunte! Revisado mayo de 2014 Sabía usted que incluso si se queda en un hospital durante la noche, es posible que aún sea considerado un
Más detallesThe Pennsylvania Insurance Department s. Su guía para elegir una PÓLIZA MEDIGAP. Entendiendo el seguro suplementario de Medicare
Su guía para elegir una PÓLIZA MEDIGAP Entendiendo el seguro suplementario de Medicare El seguro suplementario de Medicare, a menudo conocido como "Medigap," es un seguro médico diseñado para ayudarle
Más detallesNEW YORK 2010 RESUMEN DE BENEFICIOS
NEW YORK 2010 RESUMEN DE BENEFICIOS S5580_10SB N7571 SECCIÓN UNA INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS PARA FIRST UA MEDICARE PART D - COBERTURA PARA RECETAS MÉDICAS (PDP) 1 DE ENERO DE 2010-31 DE DICIEMBRE
Más detallesAviso anual de cambios para 2016
Advicare Advocate (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por Advicare, Corp. Aviso anual de cambios para 2016 H7542_SpanishANOC v116 Usted está inscrito actualmente como miembro de Advicare Advocate. El año
Más detallesFin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo
Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios
Más detalles